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1、般若黑洞 C&C PowerPoint Template,http:/ 宣教资料,是指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛。,癌症疼痛（cancer pain）,癌痛的 分类,肿瘤侵犯所致的疼痛,抗肿瘤治疗所致的疼痛,与肿瘤相关的疼痛,与肿瘤或治疗无关的疼痛,癌痛的评估,评估原则,（一）相信患者的主诉 （二）全面评估疼痛（NRS、VRS、 Wong-Baker 脸谱法） （三）动态评估疼痛,评估内容,1.疼痛病史（疼痛部位及范围、性质、程度、发作时间及频率、发作相关因素等） 2.肿瘤病史 3.既往史及个人史 4.体格检查及相关实验检查,癌痛控制的三个标准,三个“3”原则 1.数字评估法的疼
2、痛强度3分 2.患者24小时疼痛危象次数 3（24小时内需要 解救药物次数 3） 3.完成吗啡剂量滴定时间最好在3天内 无痛睡眠，无痛休息，无痛活动 摘自刘淑俊让中国的癌痛患者无痛,WHO癌症三阶梯止痛治疗原则,1.口服给药 2.按阶梯给药 3.按时给药 4.个体化治疗 5.注意具体细节,第一阶梯药物：非甾体类药物（NSAIDs）,NASAIDs的使用原则,1. 轻度非炎性疼痛时，首选对乙酰氨基酚，疗效不佳或合并炎性疼痛时再考虑使用NASAIDs。 2. 不推荐同时使用两种NASAIDs，因为疗效不增加，而不良反应增加。 3. 有2种及以上胃肠道危险因素存在时，应考虑加用抑酸药如H2受体拮抗剂
3、、奥美拉唑等药物，如果出现消化道溃疡或出血，停药NASAIDs。 4. 长期服药者，应避免使用非选择性NASAIDs。 5. 老年人首选选择性COX-2抑制剂。 6. 避免非选择性NASAIDs与华法林、肝素或其他抗凝剂合用，合用时可能增加出血风险。 7. 定期监测血压、尿素氮、肌酐、血常规和大便潜血。,NASAIDs的使用原则,2011指南日限制剂量：布洛芬2400mg/d，对乙酰氨基酚 2000mg/d，吲哚美辛200mg/d,塞来昔布400mg/d。使用非甾体类抗炎药，用药剂量达到一定水平以上时，增加用药剂量并不能增强其止痛效果，但药物毒性反应将明显增加. 如果需要长期使用非甾体类抗炎药
4、，或日用剂量已达到限 制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药；如为联合用药， 则只增加阿片类止痛药用药剂量。,第二阶梯药物：弱阿片类药物,奇曼丁 ( 盐酸曲马多缓释片 ) 磷酸可待因片 氨酚双氢可待因 氨酚羟考酮 趋势：临床弱化二阶梯,目前的欧洲共识,WHO-2阶梯阿片类药物*用于未使用过阿片类药物的中度癌痛患者,第三阶梯药物：强阿片类药物,盐酸吗啡片、针 硫酸吗啡控释片 （美施康定） 盐酸羟考酮控释片（奥施康定 ） 枸橼酸芬太尼注射液 注射用盐酸瑞芬太尼 盐酸哌替啶注射液 枸橼酸舒芬太尼注射液 芬太尼透皮贴剂,阿片类药物的选择原则,吗啡； 羟考酮； 芬太尼； 没有天花板效应，没有极量限制，可与
5、NSAID合用增加疗效，不可与二阶梯药物合用。,便秘：长期存在，应积极预防和治疗； 恶心、呕吐：胃复安； 过度镇静：咖啡因，哌甲酯； 尿潴留：注意抗抑郁药； 眩晕：苯海拉明； 瘙痒：避免刺激； 呼吸抑制：临床表现： 呼吸次数减少8次/分，或潮气量减少； 潮式呼吸； 嗜睡状或昏迷； 针样瞳孔； 呼吸暂停、深昏迷死亡； 解救：通畅呼吸道； 阿片拮抗剂：纳络酮0.4mg缓慢静脉推注，严重呼吸抑制2-3分钟重复给药，2mg/500ml葡萄糖或生理盐水，0.004mg/ml iv 直到患者恢复自主呼吸。,区别“耐受性”与“成瘾性” “耐受性”是原用药剂量达不到原来疗效、必须加大用药量，这是因长时间使用、
6、机体对药物的一种适应状态，不是“成瘾”，应加大用量而不能停药。 “成瘾性”即精神依赖性，是一种脑病、脑部组织受到长期滥用毒品的损害，导致独特行为障碍。 吸毒后产生“上冲感”“欣快感”“破灭感”对所用药品或物质的强烈“渴求”“觅药行为”频繁“用药行为”的恶性循环、即“精神依赖性”。,2010NCCN 阿片类用药一般原则,适当的镇痛剂量 口服为最常见的给药途径 根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量（按时和 按需）计算增加剂量 阿片类复方制剂向单纯阿片类转化 约在5个半衰期内达到稳态 如出现难治不良反应，疼痛4分，阿片类减量25% 镇痛不佳或不良反应持续存在，考虑药物的转换 肾功能衰竭患者避免使用
7、吗啡和可待因,阿片类药物治疗的两个阶段,短效阿片药物的剂量滴定阶段,目的：尽快止痛，确定有效地止痛剂量，稳定控制疼痛。,缓控释阿片药物的维持阶段,延长给药间隔，简化治疗不必因夜间服药而影响睡眠。,未使用阿片类药物患者及阿片类药物未耐受患者滴定,阿片类药物耐受患者滴定,对于未使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者，推荐初 始用药选择短效制剂，个体化滴定用药剂量，当用药剂量调 整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的 长效阿片类止痛药。 对于已使用阿片类药物治疗疼痛的患者，根据患者疼痛强 度，按照表1要求进行滴定。 对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释 剂作为背景给药，在此基
8、础上备用短效阿片类药物，用于治 疗爆发性疼痛。,维持用药,我国常用的长效阿片类药物包括：吗啡缓释片、羟考酮缓 释片、芬太尼透皮贴剂等。在应用长效阿片类药物期间，应 当备用短效阿片类止痛药。当患者因病情变化，长效止痛药 物剂量不足时，或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类 药物，用于解救治疗及剂量滴定。解救剂量为前24小时用药 总量的10%-20。每日短效阿片解救用药次数大于3次时， 应当考虑将前24小时解救用药换算成长效阿片类按时给药。 阿片类药物之间的剂量换算，可参照换算系数表(见表 2)。换用另一种阿片类药时，仍然需要仔细观察病情，并个 体化滴定用药剂量。 如需减少或停用阿片类药物，则采用
9、逐渐减量法，即先减 量30,两天后再减少25，直到每天剂量相当于30mg口服 吗啡的药量，继续服用两天后即可停药。服用两天后即可停药。,芬太尼贴剂的使用,在躯干或上臂未受刺激及未受辐射的平整皮肤表面上贴 用。最好选择无毛发部位如有毛发。应在使用前剪除（勿用 剃须刀剃除）。在使用芬太尼贴前可用清水清洗贴用部位。不能使用肥皂油剂。洗剂或其它有机溶剂因其可能会刺激皮肤或改变皮肤的性质。在使用本贴剂前皮肤应完全干燥。 打开密封袋后立即使用。在使用时需用手掌用力按压 2 分钟以确保贴剂与皮肤完全接触尤其应注意其边缘部分。 可以持续贴用 72 小时。在更换贴剂时。应更换粘贴部 位。几天后才可在相同的部位重
10、复贴用。 注意皮肤的残留； 单胺氧化酶抑制剂,处方管理,处方管理,常用量：初次使用病人，需提供相应证据，专用病历应有剂量滴定和用药方案记录；长期使用病人需增加剂量，应提供相应证据； 处方必须体现按时给药，q4h，q12h等，不可qid，bid等。 门诊处方允许同时开具即释片或注射剂，以备爆发痛急救； 住院病人按医嘱执行；关注是否为每天处方。,本院可供麻醉药品,麻醉药品： 吗啡：注射液10mg，吗啡片5mg，缓释片30mg； 芬太尼：贴剂25ug/h； 羟考酮：缓释片5mg,10mg，40mg；,处方管理（8分）,为门（急）诊癌痛患者开具麻、精一药品符合 处方管理办法有关规定（6分） 评价方法：
11、 抽取门（急）诊麻醉药品处方20张，处方基本信息、诊断 、药物通用名、规格、用法用量、处方量应符合处方管 理办法规定； 模拟麻醉药品处方，看其处方限量，对大剂量处方的操作 流程。 检查细则： 每张不合格处方扣1分，最多扣除6分,处方管理（8分）,能够结合患者的病情，给予合适剂量的止痛药物（2分） 评价方法： 取病区麻醉药品处方5张，根据病历号调取电子病历 审核药物选择是否符合疼痛评估，剂量是否符合滴定剂量 若是滴定用药，用药否符合滴定规范 是否有联用两种缓控释阿片类药物的不合理处方 是否有非术后癌痛处方“杜冷丁”的不合理处方 检查细则： 一例不符合扣1分，最多扣2分,患者宣教,鼓励患者主动向医
12、护人员描述疼痛的程度； 止痛治疗是肿瘤综合治疗的重要部分，忍痛对患者有害无 益； 多数癌痛可通过药物治疗有效控制，患者应当在医师指导 下进行止痛治疗，规律服药，不宜自行调整止痛药剂量和止 痛方案； 吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，在癌痛治疗时 应用吗啡类药物引起成瘾的现象极为罕见； 应当确保药物安全放置； 止痛治疗时要密切观察疗效和药物的不良反应，随时与医 务人员沟通，调整治疗目标及治疗措施； 应当定期复诊或随访。,癌痛的综合治疗,镇痛与副作用防治兼顾 阿片与非阿片相结合 药物与非药物治疗相结合 注重患者与家属的宣教 关注心理因素及宗教信仰,般若黑洞 C&C Thank You!,http:/ 谢 ！,
