质量改进计划

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1、质量改进计划,北京协和医学院 护理学院 赵红 2018年11月24日,质量保证,采取一切措施为顾客持续提供充分的、令人满意的优质服务，这些服务是规定要求的或顾客需要的,质量改进,美国质量管理学家朱兰在欧洲质量管理组织第30届年会上指出：质量改进是使效果达到前所未有的水平的突破过程 质量改进的最终效果是按照比原计划目标高得多的质量水平进行工作。如此工作必然得到比原来目标高得多的产品质量。质量改进与质量控制效果不一样，但两者是紧密相关的，质量控制是质量改进的前提，质量改进是质量控制的发展方向，控制意味着维持其质量水平，改进的效果则是突破或提高。可见，质量控制是面对“今夭”的要求，而质量改进是为了“

2、明天”的需要,质量保证/改进,一个包括以下内容的术语： 有计划地、系统地监督和评估医疗服务的方法 识别改进的机会 持续改进的机制,质量保证计划,持续进行的计划告诉我们： 我们是否正在做我们打算做的 我们是否正在做我们应该做的 我们正在做的是否符合对我们的要求 我们还需要做哪些变革和改进,质量保证过程,计划,监督,质量改进,Quality Cycle,Step 1: Plan,Step 2: Set Standards,Step 3: Communicate Standards,Step 4: Monitor,Step 5: Identify & prioritise opportunities

3、 for Improvement (QI),Step 6: Define QI,Step 7: Identify Who will work on QI,Step 8: Analyse & Study QI,Step 9: Choose & design solution,Step 10: Implement solution,USAID/QAP 1993,质量控制,质量计划,质量改进,医院的质量改进计划的内容,介绍质量改进的概念 设定目标 讨论计划与资源 建立组织结构 考虑培训需求 计划执行的评估 制定报告系统和评价方法,质量改进的基础,负责质量改进过程的部门和员工 质量委员会 质量改进团队

4、 质量改进团队协调者 质量改进负责人 质量改进师资,质量文化,所谓文化就是组织成员共同分享的指导其行为的信仰和价值观 质量活动是常规 每一个工作人员都知道质量的概念，实践其原则，把它当成自己的责任 每一个单位都有结构质量、过程质量和结果质量，并且永远不会停止对高质量的追求,制定质量改进计划,制定计划的工具,时间表：任务、时间、负责人 甘特图：全面的时间管理 计划评审技术（PERT）：包括资源和时间的流程图,计划评审技术（PERT）流程图,你将要开始质量改进的旅程,记住! 从确认问题开始 确认问题的焦点 结构 过程 结果,确定问题的方法,Serious严重性 Measurable可测量 Appr

5、opriate适当 Remediable可解决 Timeliness及时性,开展QA/QI研究,尽可能多地发现问题 选择一个去研究 分析特定的问题,下一步做什么?,解决 / 处理问题,如何做?,你如何知道你所做的工作使得服务质量提高了？,制定标准和指标,测量问题!,因为 “如果你不能测量问题，你就不能 处理/解决它”,Peter Drucker,何时测量问题,你要证明问题是否真的存在! 你要证明问题是否解决了!,测量问题,要测量问题，我们必须有一个基准（用于比较）以及测量工具!,标准 指标 阈值,基准,工具,分界点,什么是标准? - 1,标准 标准是为了在一定的范围内获得最佳秩序，经协商一致制

6、定并由公认机构批准，共同使用的和重复使用的一种规范性文件。它以科学、技术和实践经验的综合成果为基础，经有关方面协商一致，由主管机关批准，以特定形式发布，作为共同遵守的准则和依据 是对预期的/可接受的业绩（质性的或量性的）的陈述 举例： 临床实践指南（糖尿病管理）患者应该每年检查一次视网膜 顾客规章 医生30分钟接诊 使组织可以比较自己的业绩水平（量性的）,什么是标准? - 2,如何设定标准? 1. 外国文献 2. 其他的地区性研究 3. 多数人的意见,改进质量的两种考虑,去除达不到标准的东西,以应有的姿态接近,低 质量 高,（设定标准）,腐烂的苹果 bad apple,低 质量 高,（标准）,

7、质量不好的产品,去掉质量不好的产品剩下的就是优质产品!? 效率的评分?,改善,低 质量 高,（标准）,没有质量不好的产品,如果平均值提高，质量不好的产品减少 如果方差缩小，质量不好的产品进一步减少,平均值提高,方差缩小,低 质量 高,根据标准改进质量（1）,在医院内根据标准 向期望的方向努力,低 质量 高,根据标准改进质量（2）,通过行动，根据标准， 进一步向期望的方向努力,低 质量 高,根据标准改进质量（3）,通过程序，根据标准 达到质量飞跃,如何知道是否达到标准?,制定一个测量标准的方法 指标,什么是指标? - 1,测量和表示性能的 工具 能够告知目前的状况以及你想达到的目标,什么是指标?

8、 - 2,衡量目标的单位或方法 一种用于测量的特殊工具 一种标准但是用可测量的术语陈述 测量一个部门（组织）业绩,指标（工具）,方向,重量,时间,例子,临床指标,一个用于评估患者护理过程中可测量的方面的工具 作为评估一个医院、部门或个人业绩的指南,标准 是对预期质量的陈述 例如：糖尿病患者应该每年作一次视网膜检查,指标 是标准的可测量形式（百分比，比率等） 例如：每年至少检查一次视网膜的患者百分数,选择/制定指标 - 1,选择/制定指标必须 直接解决问题 具有科学性 能够得到数据 通常用率(%)的形式表达 有纳入和排除标准,选择/制定指标 - 2,工具要有科学的稳定性 效度 是否测量了应该测量

9、的? 信度 重复测量能够得到一致结果 循证 有无科学的证据支持?,选择/制定指标 - 3,获得测量数据的可能性 可行性 费用 收集数据要花多少钱,选择/制定指标 - 4,结构指标 保健系统的特征 （如人员、设备） 过程指标 为患者提供的服务 （如正确的诊断、处理） 结果指标 保健过程对个人健康的影响（如发病率、死亡率） (Donabedian, 2003),以患者为焦点的结果指标 Patient-Focused Outcome Indicators,死亡率 住院天数 不良事件,并发症 患者/家属满意度 对出院指导的遵从,护理过程指标 Process of Care Indicators,护士满

10、意度 患者需求的评估与实施 疼痛管理 皮肤完整性的维持,患者教育 出院指导 患者安全 迅速应对患者的预定外的护理需求,护理结构指标 Structure of Care Indicators,患者与护理人员的比 护理人员中注册护士的比例 注册护士的资质/资格,护士的加班 护理人员的损伤 1名患者的护理时间 护理人员的工作持续性,人员 组织 设施 信息系统 设备 资金,识别问题 诊断 处理 再评估,患者,利用 接受 理解 依从性,死亡率/生存率 疾病状况与并发症 生理的和身体的功能 精神的和社会的功能 生存质量 满意度,提供照顾,接受照顾,技术的照顾,人际关系的照顾,结构,过程,结果,什么是阈值?

11、,阈值 行动的“分界点” 划分可接受的标准（性质）水平的“值” 如何设定阈值? 根据问题的严重性 可利用的资源,阈值举例,当你说一个人肥胖时，体重是多少? 80kg? 100kg? 当你说候诊时间长时，是多少分钟? 30 minutes? 45 minutes? 60 minutes?,当设定阈值时，请记住,设定得太高，问题可能得不到解决，到不到目标 如果太低，则不能反映可接受的照顾的质量水平 应用文献或其他研究的成果来决定你的合适的阈值 或者在了解现存的照顾标准后设定,为何需要标准、指标和阈值?,证实问题确实存在，然后迅速行动 通过评价，确认问题已经解决 连续监测，使得问题不再出现! 提高未

12、来的业绩,举例,问题 医院中心梗后死亡人数多（如10人） 没有及时给予有效剂量的溶栓药物 误诊,问题是真实的吗? 有许多死亡病例吗? 溶栓药物给迟了? 有许多误诊病例吗?,分析问题,确认问题,证实问题是否真的存在，为何,为何?,标准 指标 阈值,我们的质量标准是什么? 减少心梗的死亡数（如减少50%） 完全没有心梗死亡（如减少100% ） 我们的测量指标是什么? 例如，我们如何知道我们有 许多/不多由心梗造成的死亡? 已经处理减少了心梗的死亡? 医院中有心梗造成的死亡数 医院中心梗的例数,X,100,= 医院心梗死亡率,什么是“可接受的”阈值? 每年心梗死亡 5例,质量保证过程,计划,监督,质

13、量改进,制定标准、指标,收集数据，使用指标， 与阈值比较,标准 指标 阈值,分界点,基准,工具,基线调查,阐明目标 确定范围 确定方法,选择工具 收集数据 分析资料 总结报告,收集资料,收集资料,过程 繁重的，昂贵的 计划 为什么？ 明确要做的事 将错误和延迟最小化 有效利用人力和物力,收集资料,计划 如何 工作进度表 列出任务 包括谁？ 不同工作所需的时间 确定工作的最佳时间 甘特图 安排各项活动,收集资料的过程,5个要点 收集何种资料 如何收集：技术、方法、工具 谁收集 在何处收集 何时收集,收集资料的方法-调查,问卷法 书面、电话、网络 自记式、开放式、闭合式 访谈 面谈、电话、小组、深

14、度访谈 非结构式、半结构式、结构式,主题小组讨论 小组讨论 指南、录音带、主持人、观察者 观察 参加者观察、非参加者观察 眼睛、观察项目列表、 笔、纸、计时器、尺等,收集资料的方法-其他,脑力激荡 思维记录 日志 检核表：分类的、数字的,收集资料过程,收集资料过程的质量控制 观察/测量中的误差 监督 仔细检查,分析资料的方法,流程图 因果图：鱼骨图、树状图 问题分析图,表示数据的方法,频次、百分比、数量比较：柱状图、圆图、排列图,表示数据的方法,随时间变化：线图、趋势图、控制图,表示数据的方法,分布：直方图 两变量间的关系：散布图,质量改进监督机制,投入：执照、合格证、鉴定、员工评价 过程：运

15、作管理、同行评议、医疗记录审 查、业绩报告 产出：主题小组访谈、患者满意度调查,持续改进的必要性,满足患者需求 改进患者结果 降低服务成本,提高患者满意度 减少问题再发 质量管理体系的必要条件,评价,理由：评估计划的实施过程，测量效果， 为修正计划提供证据 方法：访谈、调查、查阅文件、现场经验 评价报告,Quality Cycle,Step 1: Plan,Step 2: Set Standards,Step 3: Communicate Standards,Step 4: Monitor,Step 5: Identify & prioritise opportunities for Improvement (QI),Step 6: Define QI,Step 7: Identify Who will work on QI,Step 8: Analyse & Study QI,Step 9: Choose & design solution,Step 10: Implement solution,USAID/QAP 1993,质量控制,质量计划设计,质量改进,问 题？ 建 议,谢谢聆听,