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1、慢性阻塞性肺疾病患者的 营养状态和营养支持治疗,南京医科大学附属苏州市立 医院东区 呼吸科 林 盪,疾病治疗与康复中一个需要关注的问题,丢失30%40%体重时就存在生命危险,慢性病,疾病相关 营养不良,老年化的器 官功能衰退,主要内容,哪些病人需要营养支持并获得收益,如何更好的实施肠内营养支持,营养不良的发生机制与营养需求,COPD患者营养状况及营养不良的危害,体重指数(BMI)18.5kgm2 ，并结合临床情况作为判定标准,稳定期COPD营养不良发生率20%-35% AECOPD营养不良发生率高达70% COPD患者发生营养不良的一个通常标志就是体重减轻（3月内下降5%或6月内下降10% ）
2、 体重减轻是COPD患者死亡率的独立危险因素，在重度COPD患者二者的相关性更强,COPD营养不良的界定,COPD患者普遍存在营养障碍,COPD患者营养状况,1.Wouters EF. Nutrition and metabolism in COPD. Chest 2000;117:274S280S 2.Hallin R, Gudmundsson G, Suppli Ulrik C, et al. Nutritional status and long-term mortality in hospitalised patients with chronic obstructive pulmon
3、ary disease (COPD). Respir Med 2007;101:19541960 Vermeeren MAP, Creutzberg EC, Schols AMWJ, et al. 3,。Prevalence of nutritional depletion in a large out-patient population of patients with COPD. Respiratory Medicine 2006;100:13491355,营养不良对呼吸系统的影响,呼吸中枢： 通气驱动,呼吸肌的结构和功能,肺的防御机能,营养不良对于全身的损害不受是否存在基础肺病而影响,
4、肺部感染,肺表面活性物质减少,细胞免疫机能,呼吸肌纤维体积,呼吸肌力,损害呼吸道上皮细胞再生,呼吸肌疲劳,通气驱动力,实用临床营养学 2006年2月 吴国豪,COPD患者营养不良的发生机制,COPD患者营养不良的发生机制,机体能量消耗增加 胃肠道消化吸收功能障碍 机体分解代谢的增加 摄入减少 其他因素：如适应调节机制；抑郁、吸烟、缺乏营养知识,COPD患者营养不良的发生机制,机体能量消耗增加 气道阻力增加和胸肺有效顺应性减低，使呼吸功和氧耗量（VO2）增加 每日用于呼吸的耗能为1799-3012KJ(430-720Kcal),较正常人高10倍 COPD患者处于高代谢状态，伴有营养不良的患者机体
5、能量消耗增加更为明显 热量摄入量与REE/Wt高度相关,这种平衡被打破，患者将出现进行性体重减轻,COPD患者营养不良的发生机制,胃肠道消化吸收功能障碍 营养物质和必需营养素的摄入减少 抗生素或茶碱类药物的应用对胃黏膜的刺激影响患者的进食,COPD患者营养不良的发生机制,机体分解代谢的增加 感染，细菌毒素、炎性介质、缺氧、焦虑、恐惧等因素引起的机体内分泌紊乱，使之处于应激和高分解状态，能量消耗和尿氮排出量显著增加 COPD患者的大量排痰也是氮丢失的一个途径，机械通气患者排痰中氮量为每天 0.40.2g,COPD患者营养不良的发生机制,摄入减少 年龄偏大、咀嚼功能低下等原因致使热卡摄入减少 进餐
6、时加重呼吸负荷，血氧饱和度下降，造成患者气促厌食，摄入减少。,COPD患者营养不良的发生机制,其他因素 适应调节机制，认为体重下降是一种适应机制，籍以降低代谢水平，从而减少氧消耗及二氧化碳的产生 抑郁、吸烟、缺乏营养知识等在COPD患者营养不良的发生中可能起重要作用,COPD患者营养不良的发生机制,COPD患者营养不良的原因可能是多方面的，虽然目前仍不十分明确，但大多数学者一般归之于能量消耗增加和摄入不足,营养不良的分类,营养不良的分类,蛋白质营养不良 蛋白质-能量营养不良 混合型营养不良,营养不良的分类,蛋白质营养不良 部分肺疾病患者由于呼吸衰竭或多脏器功能衰竭而至病情急剧加重，如此时未给予
7、合理营养支持，则患者常因高分解或营养摄入不足，而陷入蛋白质营养不良，尽管此时患者外表和人体测量值均在正常范围之内，但内脏蛋白各项指标及淋巴细胞已偏离正常,营养不良的分类,蛋白质-能量营养不良 此为慢性阻塞性肺疾病患者最常见的营养不良，其临床特征与上述蛋白质营养不良相反，患者的人体测量值低于正常值，但内脏蛋白指标仍在正常范围，临床营养不良的表现也显而易见。,营养不良的分类,混合型营养不良 具有上述两种营养不良的特征，此时患者体内蛋白脂肪储备空虚，常伴有脏器和系统功能损伤，因而会降低患者的生存率。慢性迁延期的COPD患者多为蛋白质-能量营养不良，一旦急性发作特别是需机械通气的患者则很快陷入混合型营
8、养不良。,COPD患者营养评价参数,COPD患者营养评价参数,人体测量体重、与理想体重百分比（%IBW）、与平时体重的百分比（%UBW）、肱三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌围（AMC） 生化检测肌肉组织、身体构成、内脏蛋白和血浆游离氨基酸（PFAA） 功能分析免疫活性以及肌肉生理学。,人体测量-体重测量,长期的体重下降是反映能量负平衡的标志 实际体重与理想体重（IBW）的比值常可用来判断营养不良 肺气肿患者半数以上存在营养不良，当体重进行性下降并低于90%IBW时，其预后较差 在重度COPD患者，体重下降是反映其预后的重要指标。,人体测量-体重测量,体重的评定指标 实际体重占理想体重（IBW）
9、百分比（%）=实际体重/IBW100% 80% 消瘦；80%-90%偏轻；90%-110%正常；110%-120%超重；120%肥胖,人体测量-体重测量,体重的评定指标 体重改变（%）=通常体重（kg）-实测体重（kg）通常体重（kg）100% 时间 中度体重丧失 重度体重丧失 1周 1%-2% 2% 1月 5% 5% 3月 7.5% 7.5% 6月 10% 10%,人体测量-体重测量,体重的评定指标 体重指数（BMI）=体重（kg）/身高2（m2） BMI是反映蛋白质-热量营养不良以及肥胖症的可靠指标 肥胖 25 正常值 18 BMI 25 蛋白质-热量营养不良级 17.0-18.4 蛋白质
10、-热量营养不良级 16.0-16.9 蛋白质-热量营养不良级 16.0,人体测量,肱三头肌皮褶厚度（TSF） 测定：上臂自然下垂，取上臂背侧肩胛骨肩峰至尺骨连线中点，于该点上方2厘米处，用压力为10g/mm2皮褶厚度计测定3次，取平均值。 正常值：男性8.3mm；女性15.3mm 同体脂（BF）有关，能够反映人体脂肪储备情况，但是相关性范围较宽，并受年龄、性别、肥胖因素及老年人体脂呈向心性集中分布的影响,人体测量-上臂围与上臂肌围,上臂围（AC） 上臂自然下垂，取上臂中点，用软尺测量 上臂肌围（AMC） 间接反映体内蛋白质贮存水平，与血清白蛋白水平相关，当白蛋白值小于 2.8g%时，87%的患
11、者出现AMC值下降； AMC（cm）=AC（cm）-TSF3.14（cm） 正常值：男性24.8cm；女性21.0cm,生化检测-肌肉组织,24小时尿肌酐测定 肌酐/身高指数（CHI）：瘦体群代谢和蛋白质储备的有效指标，极易受年龄等因素的影响。 肌酐/臂长指数（CAI）：用以校正老年人引起的生理性肌肉组织改变。 总血浆肌酐反映总体骨骼肌群的指标，健康人群总血浆肌酐与24小时尿肌酐有良好的相关性。 尿3-甲基组氨酸（3-MH）来源于骨骼肌的肌纤蛋白、肌浆球蛋白，尿3-MH与水下称重法测定的FFM相关，用以评价肌肉群分解代谢率及营养支持期间肌肉的合成代谢率。,生化检测-内脏蛋白,血清白蛋白 最常用
12、的指标 当血清ALB初次数值低2.5g/dl时，提示预后不良。半衰期为14-20天，这影响其对营养干预的反映。 前白蛋白 半衰期1.9天，在判断蛋白质急性改变方面较白蛋白更为敏感，适合于轻中度营养不良的评价 转铁蛋白 半衰期为8.8天，对评价个体病人的营养状态缺乏足够的灵敏度与特异性，只作为群体营养状态的流行病学调查,生化检测-氮平衡,24小时氮排出量的计算 直接测定尿氮法 24小时氮排出量=24小时尿总氮+5mg/kg+12mg/kg 尿素氮代替尿氮测定法 24小时氮排出量=24小时尿尿素氮+2g+2g 氮平衡(g/d)=蛋白质摄入量(g)/6.25-尿尿素氮(g/d)+3 负氮平衡表示机体
13、处于分解状态: -5-10g/d轻度;-10-15中度;-15重度分解代谢,生化检测-血浆氨基酸谱,重度蛋白质热量营养不良，血浆总氨基酸值明显下降 必需氨基酸（EAA）下降较非必需氨基酸（NEAA）更为明显 EAA中缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸和甲硫氨酸的下降最多，赖氨酸与苯丙氨酸下降相对较少 NEAA中，大多数浓度不变，而酪氨酸和精氨酸明显下降,免疫功能的评价,总淋巴细胞计数 非可靠指标 合并呼吸衰竭的急性期患者常存在TLC的减少，TLC1200/ml有意义，并排除手术、麻醉及肝肾功能等非营养因素的影响 皮肤迟发性超敏反应（SDH） 于前臂皮内注射0.1ml抗原，待24-48小时后测量，直径大于
14、5mm为正常 常用抗原为植物血凝素、结核菌素等 中度营养不良时,皮肤试验大多阴性,肌肉生理学,神经肌肉电刺激 磁共振：31P核磁共振 握柄肌力计：测量骨骼肌握力，反映机体体脂储备和骨骼肌的肌蛋白量 呼吸肌力测定：PImax、PEmax表示呼吸肌的强度；MVV反映呼吸肌耐力 跨膈压、跨肺压的测定,身体构成评估,方法 同位素稀释法、总体钾法、中子活化法、双能X线吸收法、核磁共振法等 缺少比较方法和标准指标 费用昂贵,营养状态的评价方法,KyleUG,JanssensJP,RochatT,etal.Bodycompositoninpatientswithchronichypercapnicrespi
15、ratoryfailure.RespirMed,2006,100:2442252.,膳食调查 24h回顾性法、食物频数法以及膳食史法,人体测量 身高、体重、皮 摺厚度、生物 电阻抗、双能 X线、MR等,其他营养 缺乏体征 如Bitots spot、口角炎、反甲等,生化检查 前白蛋白、白蛋白、相关组织水平代谢物及酶活力检查,内容1,内容2,内容3,内容 4,虽然约1/3以上的COPD 患者存在体重的下降以 及低体重的现象，但 BMI在 判断COPD患者 营养状况时存在局限性 有研究显示即使BMI正 常或增高的患者，仍存 在着FFM的耗竭,FFM的测定往往更能 精确地表达患者的营 养状况以及评价预后,完整营养评价包括以下四方面内容,目的是确定营养不良的类型与程度，估计营养不良所致后果的危险性，并监测营养支持疗效,主观全面评定（SGA）,指标 A级 B级 C级 体重改变 无/升高 减少5% 饮食改变 无 减少 不进食/流食 胃肠道症状 无/食欲不减 轻微恶心、呕吐 严重恶心、呕吐 活动能力改变 无/减退 能下床走动 卧床 应激反应 无/低度 中度 重度 肌肉消耗 无 轻度 重度 TSF 正常 轻度减少 重度减少 踝部水肿
