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1、上海市登革热的诊断及防控培训,病原学及流行病学,登革病毒属黄病毒科，共有4个血清学，其毒力及致病性DENV-2，31，4 人群普遍易感，感染后可对同型病毒持久免疫，对异性病毒感染不能有效保护 若再次感染异性或多个不同血清型病毒，机体发生ADE等免疫反应，导致严重表现,病原学及流行病学,传染源 患者和隐性感染者为主要传染源，未发现健康带病毒者。患者在发病前68小时至病程第5天，具有明显的病毒血症，可使叮咬伊蚊受染 流行期间，轻型患者数量为典型患者的10倍，隐性感染者为人群的1/3,病原学及流行病学,传播途径：主要通过埃及伊蚊和白纹伊蚊叮咬传播 当病毒在蚊虫体内孵育4-10天后，感染的蚊虫具有传播
2、的能力 感染的人群多数是病毒携带者和病毒扩增者，成为了未感染蚊虫的感染源 已经感染登革热的患者在发病后4-5天（最多12天）的时间里通过蚊虫具有感染性。,埃及伊蚊,白纹伊蚊,中国白纹伊蚊地理分布（2006）,中国埃及伊蚊地理分布（2006）,(三)易感人群,在新疫区普遍易感，以青壮年发病率最高。 在地方性流行区，发病者多为儿童。 感染后对同型病毒有免疫力，并可维持多年，对异型病毒也有1年以上免疫力。同时感染登革病毒后，对其他B组虫媒病毒，也产生一定程度的交叉免疫，如登革热流行后，乙型脑炎发病率随之降低。,病原学及流行病学,分布于全球的热带和亚热带地区，我国南方多发。,病原学及流行病学,流行特征
3、 1.地方性 2.季节性 3.突然性 4.传播迅速，发病率高，病死率低 疫情常由一地向四周蔓延。,临床表现,本病的潜伏期为3-15天，一般5-8天 登革病毒感染可表现为无症状隐性感染、重症及非重症的临床表现 是一种全身性疾病，临床表现复杂多样 病程分为急性发热期、极期和恢复期 多数为普通登革热，少数发展为重症登革热，个别仅有发热期和恢复期,急性发热期,急性起病，首发高热，24h内可达40。部分病例双峰热型 发热时伴头痛，全身肌肉、骨骼和关节痛，明显乏力，恶心，呕吐，腹痛等症状 急性期一般持续27天 皮疹：第36天出现充血性皮疹、针尖样出血点及”皮岛”样表现等 出血倾向：皮下出血、注射部位瘀点瘀
4、斑、牙龈出血、鼻衄及束臂试验阳性等,极期表现,部分患者在退热后病情加重或高热持续不缓解，可因毛细血管通透性增加导致明显的血浆渗漏，严重者可发生休克及其他重要脏器损伤等 极期通常在病程第38天，重症预警指征的发生标志着极期的开始 常伴有进行性WBC减少和PLT快速下降,血浆渗漏及严重出血表现,部分出现血浆渗出表现，如球结膜水肿，胸腔积液、腹水、心包积液、低蛋白血症等 HCT升高的幅度常反映血浆渗漏的严重程度 血浆渗出严重可引起休克，随着休克加重和持续，发生代谢性酸中毒、MODS、DIC 少数无明显血浆渗出，但出现严重出血如皮下血肿、消化道大出血、阴道出血、颅内出血、咯血、肉眼血尿等,严重器官损伤
5、表现,部分病例尤其是老人伴基础疾病患者，如发生休克未及时处理，可发生重要器官损害 可出现脑病表现（如剧烈头痛、嗜睡、烦躁、谵妄、抽搐、昏迷、颈强直等），ARDS，急性心肌炎，急性肝衰竭，急性肾衰竭等,恢复期表现,极期后的23天，患者病情好转，胃肠道症状减轻，进入恢复期 部分患者可见针尖样出血点，下肢多见，可有皮肤瘙痒 WBC计数开始上升，PLT计数逐渐恢复,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,40,发病天数,体温,临床表现,出血,休克,器官损害,血浆渗漏,实验室检查,白细胞,血小板,红细胞压积,血清学和病毒学,IgM/IgG,病毒血症期,发热期,极期,恢复期,病程,38,36,热退期
6、,双峰热,WHO登革热严重性分类,有预警征,无预警征,有预警征,1.严重血浆渗漏 2.严重出血 3.严重器官损害,疑似登革热 于登革热流行区居住/旅行 发热且满足2个如下标准： 1.恶心、呕吐 2.皮疹 3.周身疼痛 4.束臂试验阳性 5.白细胞减少 6.预警征中任何一个 实验室确诊登革热,预警征 1.严重腹痛 2.持续呕吐 3.临床液体积聚 4.粘膜出血 5.嗜睡，焦躁不安 6.肝肿大超过2cm 7. HCT增加 8. 血小板显著下降,1.严重血浆渗漏 休克（DSS） 伴呼吸困难的液体积聚 2. 严重出血 通过临床医生评估 3.严重器官损害 AST/ALT1000U/L 意识障碍、肾衰等,登
7、革热预警征,重症登革热,登革热预警征的诊断标准,重症登革热的诊断标准,WHO.2012.Handbook for Clinical Management of Dengue.,重症登革热的高危人群,1. 65岁以上老人 2. 伴糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化、消化性溃疡、哮喘、慢阻肺、慢性肾功能不全等基础疾病者 3. 二次感染患者 4. 肥胖或严重营养不良者 5. 孕妇或婴幼儿等,重症病例的临床预警指征,退热后病情恶化 严重腹部疼痛 持续呕吐 四肢湿冷；血浆渗漏表现 昏睡或易怒/烦躁不安 明显出血倾向 肝肿大2cm 少尿等,重症实验室预警指征,血小板快速下降（小于50109/L） 红细胞比容升
8、高（HCT20%）,常见并发症,中毒性肝炎 急性心肌炎 二重感染 输液过量 电解质及酸碱失衡 精神异常 急性血管内溶血等,实验室检查,1.血常规：WBC减少，早期开始下降，第45天降至最低点，以中粒细胞下降为主。PLT最低可降至10109/L以下。出血严重者HGB下降 2. 尿常规：可见蛋白、红细胞、管型等 3.血生化：ALT/ AST升高常发生极期或恢复期；部分心肌酶及血肌酐升高等。渗出严重者血清白蛋白可降低等 4.凝血功能：可见纤维蛋白原减少，PT及APTT时间延长，重症病例凝血因子、和减少,病原学及血清学检测,可采集急性期及恢复期血液标本送检。有病原学检测条件的医院应尽快检测，或送CDC
9、检测 急性发热期可应用登革热抗原（NS1）检测及病毒核酸检测进行早期诊断，有条件进行病毒分离 ELISA及金标法检测Ig M/IgG 抗体，用于诊断或初次/再次感染判别,初次及二次感染判别,初次感染患者，发病后35天可检出后IgM抗体，发病2周后达高峰，可维持23个月 发病1周以后检出IgG抗体，可维持数年 发病1周内，在患者检出高水平的IgG抗体提示二次感染；也可结合捕获法检测的IgM/IgG比值进行综合判断,影像学检查,CT或胸片可发现胸水或心包积液 ，部分病例有间质性肺炎表现 B超可见肝脾肿大，重症病例的B超可发现胆囊壁一过性增厚，腹腔积液、盆腔积液 CT和MRI可发现脑水肿、颅内出血、
10、皮下组织渗出等,诊 断,流行病学资料：疫区，蚊叮咬史； 临床表现：发热，疼痛，皮疹，出血等； 实验室检查 ：白细胞及血小板减少； 病原学检测阳性：IgM/G抗体、NS1及病毒核酸等 排除其他诊断,诊断分类,疑似诊断：有流行病学史，典型症状及体征，WBC或PLT减少等 临床诊断：疑似病例+IgM抗体阳性 实验室确诊：疑似或临床诊断+ 急性期NS1 /病毒核酸检测阳性或恢复期IgG抗体倍以上升高等,鉴别诊断,与基孔肯雅热、肾综合征出血热、发热伴血小板减少综合征等鉴别 与发热伴皮疹疾病如麻疹、荨麻疹、猩红热、流脑、斑疹伤寒、恙虫病等鉴别 脑病表现的病例与其它中枢神经系统感染相鉴别 白细胞及血小板减低
11、明显者，与血液系统疾病鉴别,登革热的临床处理方案,第一步 综合评估: 1.病史，包括症状、流行病学、过去史和家族史 2.体格检查，包括全身体检和意识状态评估 3.实验室检查，包括常规和登革热特异性检查 第二步 诊断，病程和病情严重性评估: 第三步 处理: 1. 传染病疫情报告 2. 根据临床表现和其它情况分组治疗： A 居家治疗 B 住院治疗 C 紧急处理和尽快转诊,治 疗,尚无特效治疗药物及疫苗。主要采取支持及对症治疗措施 治疗原则：早发现、早治疗、早防蚊隔离 重症登革热的早期识别和及时救治是降低病死率的关键。（有经验的医护治疗可以最大程度挽救患者生命，把病死率从高于20%降低到低于1%）
12、维持患者的液体容量是重症登革热的护理关键,治 疗,并发症治疗 中医辨证治疗,一般治疗,1.卧床休息，清淡饮食； 2.防蚊隔离至退热及症状缓解； 3.监测神志、生命体征、尿量，血小板，红细胞压积等；,对症治疗,1.退热：物理降温为主，高热用扑热息痛，慎用阿司匹林 2.补液：口服补液为主，汤或果汁，慎用碳酸饮料 3.镇静止痛：可给与安定、颅痛定等处理,登革热治疗四不要,不要使用糖皮质激素 不要因为血小板低就输注血小板 不要输注半张盐水 不要假定静脉补液是必须的,登革热治疗六要,要告诉门诊患者何时复诊 要认识极期 要密切监测出入液体量、生命体征和红细胞压积 要认识治疗早期休克 对于难治性休克要给予胶
13、体 对于临床有明显出血的要给予红细胞悬液或全血,患者病情严重性评估,门诊患者管理（A组）：门诊及急诊病人，应每天观察病情、口服补液量和液体丢失量、尿量及出血、血常规等。 预警指征出现患者住院（B组）：发现症状无改善或热退后恶化、明显出血、少尿、气短等应立即住院。 代偿性休克（C组）,重症登革热的治疗,补液原则：维持良好的组织器官灌注 抗休克治疗 出血的治疗,重症登革热的补液原则,补液原则是在维持良好的组织器官灌注。可给于平衡盐等晶体液，渗出严重者应及时补充白蛋白等胶体液 根据患者HCT、血小板、电解质情况随时调整补液的种类和数量，在尿量达约0.5ml/kg/小时的前提下，应尽量减少静脉补液量
14、补液时间为2448小时,休克的治疗,密切监测出入液体量、生命体征和红细胞压积 认识治疗早期休克 对于难治性休克给予胶体（例如白蛋白）,出血的治疗,出血部位明确者，如严重鼻衄局部止血。胃肠道出血者给予制酸药 尽量避免插胃管、尿管等侵入性诊疗 严重出血者，根据病情及时输注红细胞 严重出血伴血小板显著减少应输注血小板,其他治疗,在循环支持治疗及出血治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症 补液过量时应及时停止补液，必要时应用速尿等治疗 合并感染时合理应用抗生素 顽固性休克或重要脏器衰竭转ICU治疗,登革热预后,登革热是一种自限性疾病，通常预后良好 影响预后的因素包括
15、患者既往感染史、年龄、基础疾病、并发症等 少数病例可因重要脏器功能衰竭死亡,解除隔离及出院标准,1. 解除防蚊隔离标准： 病程超过5天，且热退24h以上可解除 2. 出院标准: 热退24h以上且临床症状缓解可予出院,广东登革热疫情最新通报,广东省卫生计生委9月28日通报全省登革热疫情，截至当日零时，共有20个地级市报告临床诊断和实验室确诊病例10743例，累计病例数较去年同期（649例）上升1555.32。累计报告死亡病例3例，其中广州2例、佛山1例,上海地区登革热感染发风险评估,上海地区有白纹伊蚊存在，登革热输入性散发病例时有发生 因输入病例引起本地传播、甚至流行和暴发的可能性存在 预计本年度登革热疫情仍然低水平发生，风险等级为中等风险，予以一般关注,小结,登革热距离上海已经不再遥远 流行病学很重要 绝大部分属于轻症 必须警惕重症登革热 疑似诊断时不要忘了鉴别诊断,谢 谢！,
