髌股关节紊乱的诊断 和治疗,提纲,第一部分 髌股关节的解剖及生物力学 第二部分 髌股关节紊乱 病因 临床表现及体检 影像评估 治疗,髌股关节解剖及生物力学,第一部分,髌骨,包裹于股四头肌腱内 人体最大的籽骨 为长轴向下的倒三角形,髌骨,保证有效的负荷传导 为其深面软组织提供骨性保护,髌骨,前面 每个方向都为凸面 粗糙的上部1/3 —股四头肌腱止点 下极“V”形 —髌腱起点,髌骨,后面 中央部软骨最厚约7mm —人体最厚的软骨 边缘区软骨厚度＜1mm,髌骨,后面 外侧较内侧骨质更致密 —与其承受负荷增加有关 髌骨下极无软骨 有一垂直的脊将软骨面平分,股骨远端,股骨远端 股骨髁 髌骨沟 股骨滑车 与髌骨后面相适应 外侧高于内侧,髌股关节,股骨面远大于髌骨面 人体最不协调的关节之一,股四头肌力的平衡,股内侧肌,股四头肌肌腱,股外侧肌,髌腱,,股四头肌力的平衡,水平方向上，内侧作用力大于外侧 内侧作用力主要由股内侧肌斜头提供,髌股关节内侧稳定结构,动力稳定结构 股内侧肌斜部,静力稳定结构 内侧支持带 内侧关节囊 内侧髌股韧带 股骨外髁,内侧髌股韧带,屈膝20°时是防止髌骨外脱位的主要内侧静力稳定结构 与股骨外髁共同提供60%稳定作用力 内侧支持带至少提供11%作用力 髌胫韧带至少提供5%作用力,内侧髌股韧带,外侧稳定结构,动力稳定结构 股外侧肌 静力结构 外侧支持带 髂胫束 髌胫韧带,髌骨的生物力学,髌骨功能,增加屈膝装置与股骨距离，促进屈膝 引导股四头肌肌腱 自然位置为0°,髌股关节作用力,髌骨作用于股骨的压力 屈膝30°-60°时最大 -接近3000N 与髌腱与股四头肌腱的合力大小相等、方向相反,髌股关节作用力,随屈膝角度增大而增大 —屈曲角度增加则胫骨和股骨的水平力方向臂增加,髌股关节运动,髌股关节运动,髌股关节紊乱,第二部分,概述,髌股关节不稳可分为 I 单纯髌骨半脱位 II 单纯髌骨倾斜 III 髌骨半脱位合并髌骨倾斜,导致髌骨不稳的因素,髌骨发育不良，高位髌骨 股骨髁发育不良 Q角过大 髌韧带止点偏外 软组织平衡破坏 —股内侧肌止点偏上或无力 —内侧髌股韧带松弛 —股骨外侧肌止于髌骨外侧,髌骨发育不良,髌骨Wiberg 分型 Ⅲ型属于不稳定型，更易发生向外侧脱位 Ⅳ型为Baumgard描述,57%,24%,19%,,,股骨远端发育不良,软组织平衡破坏,股内侧肌止点上移，股内侧肌无力,外侧支持带紧张,内侧支持带松弛，内侧髌股韧带松弛或断裂,Q角过大,Q角（Quadriceps angle） 髂前上棘到髌骨中点连线与髌骨中点到胫骨结节连线的夹角 Q角越大越约易发生外脱位 20°为病理性,Q角过大,Q角（Quadriceps angle） 髂前上棘到髌骨中点连线与髌骨中点到胫骨结节连线的夹角 Q角越大越约易发生外脱位 20°为病理性,病史及临床表现,有无明确外伤史 脱位时的状况 —每次屈伸均可诱发脱位或仅仅扭转运动时诱发 —有无特定动作可诱发脱位 对日常生活的影响程度 膝前肿胀、疼痛，有髌骨弹动感 久坐疼痛,体格检查,股四头肌萎缩 髌骨活动度 髌研磨试验 髌骨被动倾斜试验 轨道征 恐惧试验 Q角测量,体格检查,“蝗虫眼”征,髌骨移动度,将髌骨平分为四等份，外移1/4为I度，2/4为II度，3/4为III度 髌骨运动轨迹按Casscell方法分级： I级:膝屈曲90°时髌骨位于滑车中心,被动髌骨倾斜试验,髌股外侧可以翻起约15° 小于0°为阳性，表示髌股外侧支持带紧张,恐惧试验,Q角,Q角（Quadriceps angle，Q angle） 伸膝内旋位时股四头肌合力的方向与髌腱的夹角 —Brattstrom，1964,影响Q角的因素,性别（骨盆宽度 ）男性平均8°，女性平均15° 下肢力线 —Q角的极大值常见于膝外翻畸形者 股四头肌是否收缩 胫骨内、外旋 髌骨是否脱位 站立位和仰卧位没有显著差异,Q角测量（仰卧位）,Q角测量（站位）,影像学评估,正常股骨髁,影像学评估,股骨外侧髁发育不良（Crossing Sign）,影像学评估,滑车过浅,影像学评估,X线（屈膝30°站立位，侧位片） Blumensaat法:屈膝30°,髁间窝顶部Ludloff三角底边向前作延长线,正常髌骨下极与其相交,若高于5 mm为高位髌骨。
影像学评估,X线（屈膝30°站立位，侧位片） Blumensaat法:屈膝30°,髁间窝顶部Ludloff三角底边向前作延长线,正常髌骨下极与其相交,若高于5 mm为高位髌骨影像学评估,X线（屈膝30°站立位，侧位片） Insall和Salvati法:屈膝30°,测量髌腱长度/髌骨最长对角线的长度(正常值0·8~1·2) b/a=1.07,影像学评估（病例，高位髌骨）,X线（屈膝30°站立位，侧位片） Insall和Salvati法:屈膝30°,测量髌腱长度/髌骨最长对角线的长度(正常值0·8~1·2) b/a=2.6,影像学评估,X线（屈膝30°站立位，侧位片） Backbone-Peel法:屈膝30°,测量髌骨关节面下胫骨平台的垂直距离/髌骨关节面长度比(正常值0·8~1·0) b /a=1,影像学评估（病例）,X线（屈膝30°站立位，侧位片） Backbone-Peel法:屈膝30°,测量髌骨关节面下胫骨平台的垂直距离/髌骨关节面长度比(正常值0·8~1·0) b/a=1.37,影像学评估,X线（轴位片） 适合角 外侧为正值，内侧为负值 滑车沟角 正常为140° 本病例134°,影像学评估,X线（轴位片） 外侧髌骨角 开口向外侧为正值 小于或等于0°为髌骨倾斜,影像学评估,X线（轴位片） 髌骨指数 内侧间隙最小值（a）比外侧间隙最小值（b） 1.6表示髌骨倾斜或半脱位 本病例a/b=2.8,影像学评估,CT（轴位片屈膝20°~30°） 股骨滑车中心与胫骨结节的距离 正常值10-15mm 20mm为病理状态 反应髌腱外翻程度,影像学评估,MRI（轴位片屈膝20°~30°） 更好的观察关节腔积液，以及内侧支持带撕裂情况,治疗（非手术）,减小膝关节活动范围（石膏，绷带，支具）20°-30° 股四头肌功能锻炼 文献报道首次脱位后保守治疗再发髌骨脱位的几率为50%左右,治疗（手术）,治疗（适应症）,关节镜下外侧支持带松解内侧支持带紧缩术,内侧支持带紧缩,,,,,外侧支持带松解,,外侧支持带松解,,内侧髌股韧带重建,,,,,,,,,内侧髌股韧带重建,关节镜下修复内侧髌股韧带,股内侧肌成形术,,外侧支持带松解并半腱肌转位术,胫骨结节前移术,Fulkerson截骨术,,,,,,,股骨外髁成形术,术后康复及评估,可调支具外固定于伸膝位6周 后每周增加15° 坚持股四头肌功能锻炼 术后复查CT屈膝30°轴位片或MRI可获得最多的客观资料,,,,,,,,,,,,,。