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1、心血管系统疾病,本章大纲要求 1.掌握动脉粥样硬化症的基本病变及其继发性病变；冠状动脉性心脏病的类型； 2.掌握高血压病的基本病变和器官病变； 3.掌握风湿病的基本病理变化。,重点:动脉粥样硬化症、高血压病、风湿病 的基本病变 难点: 1.动脉粥样硬化继发性改变 2.阿少夫小体定义 教学内容的发展点： 1.泡沫细胞的形成过程 2.良性高血压的肾脏改变,本章要求掌握的专业英语词汇: 动脉粥样硬化症:atherosclerosis rsklrss 高血压:hypertension haptenn 风湿病:rheumatism ru:mtzm,心血管系统包括心脏、动脉、微循环和静脉。本系统疾病尤其是
2、心脏和动脉的病变，构成了对人类健康与生命的最大威胁！ 我国其死亡率仅次于恶性肿瘤,“五心”：冠心（冠状动脉粥样硬化性心脏病）、高心（高血压性心脏病） 、风心(风湿性心脏病） 、先心（先天性心脏病） 、亚心（亚急性心内膜炎）,第一节 动脉粥样硬化症 25分钟 第二节 冠状动脉粥样化性心脏病 30分钟 第三节 高血压病 30分钟 第四节 风湿病 30分钟 小结、布置思考题 分钟,第一节 动脉粥样硬化症atherosclerosis,概念：是指与血脂异常及血管壁成分改变有关的动脉性疾病。 病变特征：在大、中动脉内膜下发生脂质沉积,形成粥样斑块,最终致动脉硬化。 临床：常见于中老年人，在心、脑、肾等重
3、要器官引起严重的缺血性病变。,细动脉硬化 细小动脉内膜下发生蛋白质沉积 动脉中层钙化 所有动脉内膜下钙盐沉积 粥样硬化 大、中型动脉内膜下发生脂质沉积,形成粥样斑块,动脉硬化,形成性练习 动脉粥样硬化主要发生在: A细、小动脉 B大、中动脉 C细、小静脉 D大、中静脉 E毛细血管,病因及发病机理 （一）危险因素 1. 高脂血症 血中总胆固醇、甘油三脂异常升高即为高脂血症。 低密度脂蛋白（LDL）和极低密度脂蛋白（VLDL）容易透过动脉内膜沉积；而高密度脂蛋白（HDL）可抑制二者在内膜沉积。,2.动脉内膜损伤： 高血压、吸烟等损伤血管内膜，使内膜通透性增高。 3.继发高脂血症： 糖尿病、甲减 、
4、肾病综合症 、高胰岛血症 4. 遗传：LDL基因突变 、家族性高胆固醇血症 5.其它因素：年龄、性别（雌激素降胆固醇）、肥 胖,（二）发病机理 血脂升高 内膜透性升高 脂蛋白进 入内膜 氧化修饰(ox-LDL) 单核细胞吞噬 泡沫细胞 修饰脂质的细胞毒用 泡沫细胞坏死、崩解 脂质外逸、炎症反应 斑块,病理变化 1.脂纹 （fatty streak）期 肉眼 在动脉内膜表面出现宽12mm，长15cm的脂纹或帽针头大小的脂斑，黄色，平坦或微隆起。 镜下 由大量泡沫细胞构成。,脂纹期,2.纤维斑块期 肉眼 在动脉内膜表面形成明显隆起的灰黄色、瓷白色的斑块。 镜下 胶原纤维增生和脂质沉积交替构成。,3
5、. 粥样斑块期 肉眼 灰黄隆起斑块，深层黄色粥糜样物。 镜下 表面为玻变的纤维帽，深层为含大量胆固醇结晶的米粥样物质，底部为肉芽、泡沫细胞及淋巴细胞等。,形成性练习 下述哪种成分是粥样斑块中所不具备的? A胶原纤维 B胆固醇结晶 C坏死物质 D泡沫细胞 E中性白细胞,4. 继发性改变期 (1) 斑块内出血 (2) 斑块破裂 (3) 血栓形成,(4)钙化 (5)动脉瘤形成 (6)血管狭窄,形成性练习 下列不属于动脉粥样硬化的复合病变的是： A斑块破裂 B斑块内出血 C血栓形成 D室壁瘤 E动脉瘤,第二节 冠状动脉粥样化性心脏病coronary heart disease CHD,概念:是冠状动脉
6、粥样硬化狭窄而致的心肌缺血性心脏病。人类威胁最大的疾病！ 部位：依次为左前降支、右主干，左主干或左旋支、后降支。,形成性练习 心冠状动脉粥样硬化，最常受累的动脉分支是哪个? A右冠状动脉主干 B左冠状动脉主干 C右冠状动脉内旋支 D左冠状动脉左旋支 E左冠状动脉前降支,右冠状动脉,左冠状动脉,分级：IIV级 -25%-50%-75%-,分类：心绞痛、心肌梗死、心肌纤维化、冠脉性猝死,（一）心绞痛 angina pectoris 概念 是由于心肌急性暂时性缺血、缺氧所引起的一种临床综合症。 临床表现 胸骨后压榨性或紧缩性疼痛，向左肩或左臂放射，每次35分钟，常有明显的诱因。,类型 1.稳定性心绞
7、痛 13月内频度、诱因、性质、强度不变。负荷时发作 2.恶化性心绞痛 在1基础上附加斑块破裂或血栓形成，3月内疼痛经常变动。休息或负荷发作 3.变异性心绞痛 在1基础上伴动脉痉挛。休息或梦醒时发作,（二）心肌梗死 myocardial infarction,是由于心肌严重而持久的缺血、缺氧所引起的心肌局部性坏死。 病因与发病机制 1.冠状动脉斑块内血栓形成；2.冠状动脉持续痉挛；3.冠状动脉斑块内出血。,心肌梗死的部位 主要发生在左前降支区域，如左心室前壁、心尖部及室间隔前2/3，约占全部心肌梗死50%,梗死类型 （1）心内膜下心肌梗死：梗死主要累及心室内层1/3的心肌，可累及肉柱和乳头肌，梗
8、死面积直径约0.5-1.5cm，严重时融合呈环状梗死。,（2）透壁性梗死； 梗死累及心室壁全层或深达室壁2/3，梗死面积直径大于2.5cm 。,心肌梗死的后果 及并发症 1.乳头肌功能失调 3天内，急性心衰 2.心脏破裂,3.室壁瘤： ventricular aneurysm 1030% 4.附壁血栓mural thrombosis,第三节 高血压病hypertension 指原发性高血压，是一种原因未明的、以体循环动脉血压升高(140/90mmhg)为主要表现的独立性全身疾病。 基本病变是全身细小动脉硬化，常引起心、脑、肾及眼底病变。,形成性练习 高血压的血管硬化主要发生于 A细小动脉 B毛
9、细血管 C大动脉 D中动脉 E细小动脉,继发性高血压由其他疾病（肾动脉狭窄、急慢性肾炎、嗜铬细胞瘤等）引起的症状性血压持续升高。原发病治愈后可恢复。,一 病因及发病机理 （一）危险因素 1.遗传因素 ：多基因遗传 2.饮食因素:高钠饮食 3. 职业和社会心理应激因素：紧张、心理障碍等。,二 类型和病理变化 （一）良性高血压（95%） 又称缓进型高血压，分三期： 1.功能紊乱期 全身的细、小动脉间断性痉挛。无器质性病变，血压常有波动，升高时可有头疼、头晕。（休息、心理调适、安定可缓）,2. 动脉病变期 （1）细小动脉玻变 最易累及肾的入球动脉和视网膜动脉 ； 机制：血浆蛋白内渗；分泌细胞外基质；
10、平滑肌细胞凋亡胶原修复。,3.内脏病变期 （1）高血压性心脏病 400克以上，左室1.5-2cm. 肉柱、乳头肌增粗变圆。 心腔不扩张，向心性肥大；心腔扩张，离心性肥大。,（2）原发性颗粒性固缩肾 肉眼： 双肾对称性缩小，质地硬，颗粒状。 镜下： 1）肾小球纤维化、玻变，健存的肾小球肥大； 2）肾细动脉硬化、间质结缔组织增生，淋巴细胞浸润。,形成性练习 良性高血压病晚期会引起 A继发性颗粒性固缩肾 B肾水变性 C原发性颗粒性固缩肾 D肾凹陷性瘢痕 E肾盂积水,（3）脑： 1）高血压脑病，脑小动脉痉挛 脑水肿致头疼、呕吐、视力障碍； 高血压危象 2）脑软化，多为微梗死灶。（microinfarc
11、t）最终以胶质瘢痕修复。,3）脑出血 基底节、内囊、大脑白质、桥脑和小脑等处。 原因： A.豆纹动脉从大脑中动脉呈直角分出 B.微小动脉瘤破裂。 C.脑细小动脉硬化质脆，,形成性练习 高血压脑出血常见的血管是： A小脑小动脉 B脊髓前动脉 C豆纹动脉 D大脑前动脉 E大脑中动脉,（4）视网膜：其中央动脉发生细动脉硬化，眼底镜见血管迂曲，反光增强，动静脉交叉处受压，视乳头水肿，视网膜出血和渗出。,视神经盘 =视乳头 （盲点）,（二）恶性高血压 亦称急进型高血压。 见于中青年，舒张压常大于130mmhg，可继发于缓进型高血压，但常为原发。,病变特点: 1）增生性小动脉硬化：内膜及平滑肌细胞显著增生
12、，胶原纤维增多，使血管壁呈同心圆层状增厚，称洋葱皮样改变。 2）坏死性细动脉炎：其内膜和中膜发生纤维素样坏死。 患者多在一年内因尿毒症、脑出血和心力衰竭死亡。,洋葱皮样改变,纤维素样坏死,第四节 风湿病 rheumatism,概述： 是一种与咽喉部A组乙型溶血性链球菌感染有关的变态反应性疾病。 主要累及全身结缔组织，以形成风湿小体为其病理特征。常侵犯心脏、关节、皮肤、皮下和血管的结缔组织。,发病年龄5-15岁，高峰年龄6-9岁，男女无差别，西部四川最高，以长江为界，南方高于北方（除粤）。以春秋冬多发。我国统计现有风心病237250万人。,一 .病因及发病机理,与A组乙型溶血性链球菌感染有关的依
13、据： 1）发病前有溶链菌感染史。 2）发病时95%血中抗 “o” 高，500单位。 3）与链球菌感染地区分布一致。 4）抗菌素预防治疗有效。,不是链球菌直接感染依据 1）非感染当时发病，感染2-3周后发病。 2）患者血液中从未发现过链球菌。 3）非化脓炎，而是纤维素样炎症。,发病机制 自身免疫学说：链球菌抗原可能激发患者的自身免疫反应。（感染因子致自身成分构象改变成为异己物质，而产生自身抗体）,形成性练习 下述哪项关于风湿病的记述是错误的? A抗菌素的广泛应用，降低了风湿病的发病率. B抗体滴定度增高提示本病是由溶血性链球菌直接作用下引起的. C多见于温带、亚热带. D是一种结缔组织病. E早
14、期咽部培养，溶血性链球菌阳性率达70-90.,二 风湿病的基本病理变化,1.变质渗出期 结缔组织基质的粘液变性和纤维素样坏死。 1个月左右。 2.增生或肉芽肿期 Aschoff body：多位于小血管旁，梭形，中央为纤维素样坏死，围以Aschoff cell（风湿细胞），少量淋巴细胞、浆细胞。 23月左右。 3.瘢痕期或愈合期 纤维化，形成小瘢痕。2-3月左右,心肌间风湿性肉芽肿，即Aschoff 小体,风湿小体,三 各器官病变 （一）风湿性心脏病：风湿性心内膜炎、风湿性心肌炎、风湿性心外膜炎、风湿性心包炎，累及全层则称为风湿性全心炎。,1. 风湿性心内膜炎 rheumatic endocar
15、ditis 病变以二尖瓣受损最多见，其次为二尖瓣 和主动脉瓣联合损害。 在瓣膜闭锁缘形成单行排列的赘生物，灰白色半透明，附着牢固，主要由血小板和纤维蛋白构成，无细菌。,形成性练习 风湿性心内膜炎最常累及的心瓣膜是：（ ） A二尖瓣 B主动脉瓣 C二尖瓣与主动脉瓣联合 D三尖瓣 E肺动脉瓣,verrucous endocarditis,赘生物镜下,形成性练习 下列关于风湿性心内膜炎的描述中哪项是正确的： A瓣膜赘生物牢固相连 B瓣膜赘生物内有细菌 C受累瓣膜易穿孔 D受累瓣膜以三尖瓣为主 E赘生物位于房室瓣的心室面,2.Rheumatic myocarditis 主要累及心肌间质结缔组织，在间质血管旁可见Aschoff body 形成。,3.风湿性心外膜炎及心包炎 呈浆液性或浆液纤维素性炎。可形成心包积液、绒毛心和缩窄性心包炎。,（二）风湿性关节炎rheumatic arthritis 大关节形成游走性浆液性关节炎。多见成年患者，以游走性红、肿、热、疼、功能障碍为主，不遗留关节变形。（舔过关节，咬
