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1、抗菌药物合理应用培训,主要内容,1.如何选择抗菌药物-抗菌药物特点,2.重视病原学检查,3.抗菌药物合理使用基本原则,在高稀释度下对一些特异微生物有杀灭或抑制作用的微生物产物,抗生素,合成类,抗感染药物 Antiinfective drugs,抗病毒药 抗真菌药 抗微生物药 抗寄生虫药,抗菌药,指具有杀菌或抑菌活性、用于治疗和预防细菌性感染的药物,抗菌素,治疗各种病原体（微生物和寄生虫。微生物包括细菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、病毒等)引起的感染性疾病的药物。,需要明确的概念,多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指对临床使用的三
2、类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。 常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产型新德里金属-内酰胺酶NDM-1或产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。 多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行),需要明确的概念,常用抗菌药物分类,抗生素类： 1、-内酰胺类： 青霉素类 头孢菌素类 其他-内酰胺类 头霉素类 氧头孢烯类 单环-内酰胺类 碳青
3、霉烯类 -内酰胺酶抑制剂及复方制剂,常用抗菌药物分类,抗生素类： 2、氨基糖苷类 3、大环内酯类 4、林可霉素类 5、四环素类 6、多肽类 7、其他抗菌药物,常用抗菌药物分类,合成抗菌药物： 喹诺酮类 硝咪唑类 磺胺类 呋喃类,作用机制,常用抗菌药物作用机制,常用抗菌药物特点-青霉素类,繁殖期杀菌剂 水溶性好，组织分布广 毒低 对敏感菌感染疗效肯定 价廉 诱导耐药低,青霉素类临床常用药物,天然青霉素：高效，主要针对球菌。 耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林 氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林，胆汁排泄率高，脑脊液浓度能达治疗浓度 对铜绿假单胞菌有效：美洛西林、哌拉西林、替卡西林，胆汁排泄率高，脑脊液浓
4、度对铜绿无效,头孢菌素特点,具有青霉素类优良属性 广谱，覆盖常见致病菌 耐酶、耐酸 过敏少、轻 缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差,头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性 第一代头孢菌素（） 头孢唑啉（） 第二代头孢菌素 头孢呋辛（西力欣） 第三代头孢菌素 头孢噻肟（凯福隆） 头孢哌酮（先锋必） 头孢曲松（罗氏芬） 头孢他啶（复达欣） 第四代头孢菌素 头孢吡肟（马斯平）,头孢菌素类临床常用药物特点,一代：头孢唑林，耐酶、肾毒性低，不入脑。 二代：头孢呋辛，低毒、耐酶，入脑但疗效不著， 头孢替安难入脑，头孢孟多有出血倾向。 三代：诱导酶产生 头孢哌酮：不耐酶，不入脑，肝胆排，肾功不全可用，抗绿脓
5、，凝血功能障碍。 头孢他啶 ：抗绿脓最强，耐酶，入脑。 头孢曲松：肝胆排，半衰长，入脑（居首位） 头孢噻肟：肠杆菌科最强，入脑。 四代：对阳性菌作用加强，对广谱-内酰胺酶稳定。,其他内酰胺类 药效学特点 头霉素类（对厌氧菌有抗菌活性，对产ESBLs酶菌有效） 头孢西丁 对各种厌氧菌良好抗菌活性，可入脑 头孢美唑 对需氧G+、G-、其他厌氧菌优于西丁，脆弱稍次 氧头孢烯类（兼具抗厌氧菌双重广谱作用） 拉氧头孢 可入脑，对脆弱拟杆菌强，影响凝血功能 单环类 氨曲南 抗铜绿等G-杆菌，窄谱，胆汁排泄率高，耐酶 碳青霉烯类 亚胺培南/西司他丁 超广谱抗菌（对MRSA、不典型病原体、 （泰能） 肠球菌、
6、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌无效）,碳青霉烯类常用品种比较,内酰胺酶抑制剂复合制剂,氨基糖苷类,静止期杀菌剂 不需做过敏试验 不同程度的耳、肾毒性，神经肌肉阻滞作用 不作为一线药物使用 作为需氧革兰阴性杆菌严重感染的选用药物,氨基糖苷类常用抗菌药物,阿米卡星抗菌作用较庆大霉素弱，但对铜绿作用强 异帕米星稳定性优于阿米卡星，对铜绿以外的阴性菌作用更强。 妥布霉素对铜绿的作用较强，但对钝化酶不稳定。,林可霉素类,林可霉素、克林霉素 抗G，抗厌氧菌。 克林霉素（吸收、组织浓度、抗菌活性、不良反应）优于林可霉素。 抗菌作用强，用于金葡菌等G+和厌氧菌感染 *血、骨、骨髓、关节中浓度高，不入脑 *引起伪膜性
7、肠炎（口服甲硝唑、万古霉素）,氟喹诺酮类,广谱：G为主，耐药菌，非典型病原体 杀菌剂，抗生素后续作用(PAE)长，半衰期长 口服生物利用度较高，分布广 作用于DNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用 细菌耐药快，交叉耐药 不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。 可引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并可引起心电图QT间期延长等。,喹诺酮类药物分类,第一代 萘啶酸、 吡哌酸 对G-杆菌作用强，仅适用于尿路、肠道感染 第二代 诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星 对G-杆菌作用强，体内较稳定，毒性降低，可用于各系统感染 第三代 左氧氟沙星、依诺沙星、氟罗沙星、洛美沙星、司帕沙星、格帕沙星 在第二代基
8、础上增加了对G+球菌、衣原体、支原体、军团菌和结核杆菌的作用，安全性高，半衰期长 第四代 克林沙星 、加替沙星 、莫西沙星 在第三代基础上增加了对抗G+球菌的活性，增加了对厌氧菌的抗菌活性,喹诺酮类常用抗菌药物,尽管近年上市不少新型喹诺酮类药物，但对阴性菌的作用均未超过环丙沙星。对除艰难梭菌以外的厌氧菌有效 耐药率已有显著升高，新型喹诺酮对肺炎球菌和厌氧菌的抗菌活性显著增加。 对糖代谢紊乱和QT延长者应慎用。,卫办医政发200938号文 严格控制氟喹诺酮类药物临床应用,经验性治疗：肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染 其他感染性疾病治疗逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细
9、菌耐药监测结果选用该类药物。 严格控制外科围手术期预防用药。,大环内酯类,抗菌谱窄，主要作用于需氧G+球菌、军团菌、衣原体、支原体等，青霉素过敏者的替代用药 不同品种间交叉耐药 碱性环境中抗菌活性强，故尿路感染时要碱化尿液 在前列腺浓度相对较高 不易进入血脑屏障 不典型病原体具有良好抗菌活性，半衰期长 组织内浓度高，体内活性超过体外,毒性低，主要为胃肠道反应和肝功能损害，肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物。 对细菌生物被膜有抑制作用，与其他抗生素合用，治疗产生生物被膜细菌所致的慢性感染 免疫调节作用，对DPB（弥漫性泛细支气管炎）有特殊疗效 亚太区肺炎球菌的耐药率快速上升，可能导致临床治
10、疗失败,大环内酯类,常用抗MRSA药物特点,去甲万古霉素与万古霉素疗效相同，宜监测血药浓度。 替考拉宁对溶血性葡萄球菌无效，对其他阳性菌的疗效与万古霉素相似。半衰期长，难以透过血脑屏障。 夫西地酸：对MRSA有良好抗菌活性，但对腐生葡萄球菌以及其他阳性菌作用差，易耐药。经胆汁排泄。 利奈唑胺：对MRSA等阳性菌具有较强抗菌活性，长期使用可导致骨髓抑制。 达托霉素：限用于右心血流感染，分布容积小，体外对链球菌有效，但体内无效，被肺表面活性物质灭活，不用于肺部感染 替加环素：抗菌谱广，半衰期长，除铜绿假单胞菌以外基本敏感，不入脑。,磷霉素,化学合成类药物，分子小 与其他抗生素协同作用 组织分布好：
11、蛋白结合率低，入CSF 谱广，对常见致病菌具良好作用 毒性低 肝肾功能不全者安全使用 价廉,磺胺药,肺孢子虫感染的首选用药 用于敏感菌所致尿路感染，肠道感染 皮疹、黄疸和肝脏毒性,硝基咪唑类,对厌氧菌具有较强抗菌活性 口服可用于治疗幽门螺杆菌 艰难梭菌感染,重视病原学,病原学观念,重视病原学检查,每种感染性疾病均有其特异性病原微生物。 病原的检测是确诊感染性疾病的主要依据。 准确的检测是确定治疗方案的基础。 标本取材不佳，检验结果几乎无意义. 区分致病菌和定植菌。 抗菌药物的临床疗效除了与体外药敏试验有关，还与体内药物动力学有关。,标本采集的注意点,尽量在抗菌药物使用前采集。 准确从感染部位采
12、集，避免污染。 注意采集时间。 标本足量。 采用合适的器具运送标本。,临床标本的正确采集,（1）部位准确：痰清洁口腔，咳深部痰 （2）时间恰当：痰、尿清晨；败血症寒战前 （3）标本足量：血培养成人8-10ml，婴幼儿1-3ml （4）即采即送,判断可能致病菌-经验性用药的基础,根据感染部位 根据感染的临床表现 根据发生感染的时间 根据当地细菌学资料,判断可能致病菌-经验性用药的基础,根据临床表现，判断可能的致病菌 迁徙性脓肿金葡菌、消化链球菌、类杆菌 感染部位组织坏死，恶臭厌氧菌 脓液呈带荧光的黄绿色铜绿假单胞菌 感染组织坏死，有黑缘产黑类杆菌 组织坏死伴坏疽产气荚膜杆菌,院内肺炎病原菌,早期
13、,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,金黄色葡萄球菌 MRSA,肠杆菌,肺克，大肠杆菌,铜绿假单胞菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,抗菌药物临床应用指导原则（2015版）,第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则 第二部分 抗菌药物临床应用管理 第三部分 各类抗菌药物简介（头孢类） 第四部分 各类主要感染性疾病的经验性抗 菌治疗原则,抗菌药物治疗性应用基本原则,一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物 二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物 三、抗菌药物的经验治疗 四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药 五、综合患者病情、
14、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案,一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物,根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物；由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及 部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。 缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。,二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物,抗菌药物品种的选用，原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感性，即细菌药物敏感试验（以下简称药敏试验）的结果而定。
15、 对临床诊断为细菌性感染的患者应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本（尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药物治疗方案。,对于临床诊断为细菌性感染的患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时，可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。 待获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案；对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。,三、抗菌药物的经验治疗,各种抗菌药物的药效学和人体药动
16、学特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的药学特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。,四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药,掌握抗菌药物的抗菌谱,例如：头孢菌素抗菌特点 G+ 一代二代三代 G- 三代二代一代 一代：不耐酶。头孢唑林，金葡菌，外科手术预防用药，头孢唑林+甲硝唑对获得性腹腔内感染和盆腔感染；头孢氨苄，上呼吸道感染 二代：耐酶，抗菌谱广。头孢呋辛，流感嗜血杆菌，肺炎球菌，呼吸道感染 三代：抗菌谱广，耐酶。头孢他啶，绿脓杆菌，加氨基糖苷类有协同作用；头孢噻肟，广谱；头孢曲松，淋球菌，伤寒沙门氏菌，唯一长效。,抗菌药物组织穿透性,骨组织分布： 氟喹诺酮类、磷霉素、林可霉素/克林霉素 前列腺分布： 氟喹诺酮类、大环内酯类、SMZ、四环素类 血脑屏障： 凡脂溶性大、离子化小、与血浆蛋白结
