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1、血栓弹力图,南京军区南京总院普外科 虞文魁,经典的内、外源性凝血反应近来受到了“细胞水平”凝血概念的挑战,以细胞为基础的止血概念,Hoffman M et al. Thromb Haemost 2001;85:958-65,起始阶段,放大阶段,凝血酶的爆发,经典的内、外源性凝血反应近来受到了“细胞水平”凝血概念的挑战,强调组织因子通路在止血过程中的决定性地位 激活的因子VII (FVIIa)以及 TF/FVIIa复合体是稳定血栓形成的重要步骤,经典的内、外源性凝血反应近来受到了“细胞水平”凝血概念的挑战,常用的传统凝血检测,Simmons 等研究发现，复苏效果如何与PT及PTT的相关性不佳，提
2、示这些值异常改变在休克及大量输血治疗后延迟（24小时）发生 Ann Surg. 1969;169:4:455 482 Counts等对接受大量输血病人的凝血功能的进行了一项大规模的前瞻性研究中发现PT、PTT及出血时间只有当显著延长时才有帮助，不能作为指导许多其他病人治疗的标准 Ann Surg. 1979;190:9199 Lucas等在一项关于低血容量休克及复苏的一项大型动物实验中报道，PT及PTT很少发生改变，除非当输血量超过相当于15单位全血 Ann Surg. 1981;47:125130,TEG优势一：更能准确反映机体凝血功能的变化 敏感性高 凝血试验只检测了凝血当中的一部分或一个
3、点 TEG是检测除了血管因素之外的从凝血到纤溶的整个凝血过程，包括了凝血因子、血小板、纤维蛋白以及纤维蛋白溶解的整个过程,稳定性好 凝血试验须处理血样，以血浆或特定血样为主 易受采样、储存、检验、试剂、机器的影响 TEG不须处理血样 现有三种检测：血小板图检测、普通检测、肝素酶对比实验,两种检测手段对诊断围手术期凝血功能障碍的比较,目的 观察TEG与凝血试验相比是否更能准确反映凝血功能障碍,对 象,观察2010.09-2010.12之间的胃肠肿瘤择期手术病人 征得病人及其家属知情同意 共收集80例病人,方 法,分别于手术前一天早晨、术后回SICU、术后第一、二、三天早晨，均抽取6ml静脉血 E
4、lisabeth Mahla,et al. Thromboelastography for Monitoring Prolonged Hypercoagulability After Major Abdominal Surgery. Anesth Analg 2001;92:5727. 两组术后均不进行预防性抗凝治疗,观 察 指 标,实验室检查 血小板计数（PC） 凝血试验 PT、APTT、TT、Fib TEG参数 R、K、Angle、MA、CI,结 果,一般情况（n=80）,并发症、死亡率的情况,TEG和凝血试验异常的分析,TEG异常者多于凝血试验异常者 TEG检测出高凝者多于凝血试验，PO
5、D2明显，p0.05 术前、术后、POD1 TEG检测出低凝者多于凝血试验 TEG能更为敏感得发现凝血异常,部分TEG异常的病人凝血试验是正常的 这些TEG异常的病人都有一些并发症 我们推测TEG更能准确反应凝血功能的变化,部分凝血试验异常病人TEG检查是正常的 这些病人一般情况尚可 我们推测 凝血试验检测须处理样本，易受干扰 TEG则不需处理样本，稳定性更好,TEG优势一：更能准确反映机体凝血功能的变化的临床意义 TEG可用于手术或有创治疗前，凝血异常功能的监测（感染、黄疸、SAP） 用于抗凝治疗期间，凝血功能异常的监测（体外循环、CRRT.) 用于危重病人出血风险的评估,TEG的优势二：更
6、准确的纠正凝血功能异常,通过鉴别不同凝血功能障碍而制定特异性的目标指导治疗，使得输血量的减少 J Trauma. 2008;64:564 568 早期纠正凝血功能异常，以便起到生理性止血作用 J Trauma. 2009;66:12531257 纠正紊乱的凝血功能，使得止血过程正常进行，这可提高急性失血的生存率 Crit Care Med. 2008;36:187. 可减轻包括ARDS及MOF在内免疫炎症并发症的程度，从而改善预后 Curr Opin Anesthesiol. 2009;22:289 298.,患者邱*，Male，80y 2010年07月19日进食较多不易消化食物后于次日凌晨3
7、点出现全腹胀痛，呈进行性加重，无法自行缓解 伴有肛门停止排气排便 无腹胀、腹泻，无恶心、呕吐，无寒战、发热等不适,胸、腹脏器大量自发性出血,2010年07月20日上午至当地医院就诊并拟肠梗阻收入住院 行腹部X片检查提示：肠梗阻 B超提示：腹腔少量积液,既往史,2007年患脑梗，给予治疗后痊愈出院，此后一直服用法华林抗凝并每月监测一次凝血功能以调整法华林用量,CT（07-22日外院）,24日11:00时患者解暗红色血便500ml后血压由117/67降至80/50mmHg 腹部B超提示：腹腔积液，给予腹腔穿刺引流术，引流出血性液体约1900ml 急查血常规提示：血红蛋白由80g/L下降至68g/L
8、,急诊行DSA检查未见出血点,胸片提示 右侧全肺斑片状高密度影 给予胸腔穿刺引流术 引流出血性液体约500ml 给予气管插管，呼吸机辅助呼吸 吸引出血性痰液,B超提示： 胆囊增大，胆囊炎 B超引导下行胆囊 穿刺引流术，引流 出稠厚咖啡色胆汁,治疗效果,TEG指导下治疗的凝血功能变化 TEG的变化,入科后30分钟,入科后6小时,入科后12小时,患者腹腔及胸腔引流管逐渐由暗红色血性液体转变为淡红色液体并于27日拔除 胆囊穿刺管由粘稠咖啡色液体逐渐为金黄色胆汁 31日开始暗红色血便转变为淡黄色稀便 复查B超腹腔未见明显积液，胸腔少量积液，痰液逐渐为黄色粘痰,姓名：胡 性别：男 年龄：29岁 入院时间
9、： 2010-04-19,2010-03-31因“胸腹部挤压伤2小时”收治入当地医院 腹痛、腹胀、肛门少许排气排便、无尿 胸腹CT：左侧肋骨骨折、腰椎横突多发骨折，左肾、左肾上腺、脾下极、左肺下极挫裂伤，右侧少量气胸 血肌酐：329umol/L,当地医院予以对症支持治疗（具体不详） 持续无尿，给予CRRT治疗 肋骨骨折血气胸，行左侧胸腔闭式引流术,04-04出现胸闷、腹痛 腹部CT：腹腔积液，考虑消化道穿孔可能性大 急诊手术，术中发现腹腔大量淡红色浑浊液体，降乙结肠交界处有一穿孔，直径1cm，行“结肠穿孔修补、横结肠双腔造口术”,04-18夜间突发下腹部胀痛，随之出现生命体征不稳定，急诊转入我
10、院急诊 予以抗休克、抗感染、CRRT、维持水电平衡等治疗 腹腔穿刺抽出不凝血 急诊手术治疗,手 术 情 况,术中见腹腔肠管广泛扩张，表面有大量大量陈旧性血痂 左右结肠旁沟、盆腔、肠袢间有大量暗红色积血，约3000ml，存在大量坏死组织,由于肠管扩张明显，关腹困难，行腹腔开放,术后带气管插管回监护病房 发现心跳呼吸停止（高钾） 立即抢救！,持续心脏按压 肾上腺素、阿托品静推 室颤 利多卡因静推 无效 电除颤两次 恢复窦性心律 去甲肾上腺素维持血压,晚间心率增快、血压下降，双套管冲洗出鲜红色血性液体，考虑腹腔出血，积极抗休克、输血、止血等治疗 去甲肾上腺素维持血压 床边腹腔纱布填塞（反复三次，最后
11、确认为肝脏出血) 积极处理后逐渐好转，血压回升、心率下降，腹腔冲洗引流液转为淡红色,术后第六天,术后第十天(04-29),神志好转，呼之有反应，Glasgow评分8分，腹腔一段肠管仍呈紫色 下午出现心率增快、结肠造口袋中引流出暗红色血性液体，考虑存在消化道出血 输血、DSA,术后第十六天(05-05),晚间出现心率增快，结肠造口排出暗红色血性液体，考虑消化道出血 DSA见“结肠中动脉分支出血” 床旁内镜下止血,512 气道出血，更换气切套管,2010-4-20,2010-5-27,血小板聚集功能,凝血因子,纤维蛋白原,纤维蛋白溶解,TEG反应凝血的那些部分？,时间 (min),探针旋转 振幅
12、(mm),以高岭土样本为例,参数r,凝血状况,凝血成分,低凝,高凝,功能紊乱,4-8 min,47- 74,1-4 min,55-73 mm,-3.0 3.0,0-8%,0-15%,TEG看报告示意图及常用参数,EPL or LY30,CI值,R值,MA值,Angle,如果病人在出血 建议治疗：排除肝素影响后输入FFP,凝血因子缺乏,TEG5000实际图例分析,？,低纤维蛋白原水平,如果病人在出血，建议治疗：输入冷沉淀或FFP,TEG5000实际图例分析,低血小板或功能不良,如果病人在出血 建议治疗：输入血小板,TEG5000实际图例分析,原发性纤溶亢进,TEG5000实际图例分析,原发纤溶亢
13、进是正常凝血，异常纤溶。 治疗建议： 抗纤溶处理如6-氨基己酸,继发性纤溶亢进,TEG5000实际图例分析,继发纤溶亢进是异常凝血，正常常纤溶。 治疗建议： 抗凝处理如肝素,TEG图形正常为什么病人还在出血？,外科原因? (90% 可能) 血管内皮相关的问题? 血小板抑制药的使用?,高凝血因子活性高凝,建议治疗：抗凝处理，如使用肝素,TEG5000实际图例分析,高血小板活性高凝,TEG5000实际图例分析,建议治疗：抗血小板药物,高凝血因子和高血小板活性高凝,TEG5000实际图例分析,建议治疗：抗血小板+抗凝处理,我科目前检查病人举例,提示病人低凝状态， 需补充血浆和纤维蛋白原,我科目前检查
14、病人举例,提示病人纤维蛋白原缺乏， 需补充冷沉淀或纤维蛋白原,我科目前检查病人举例,提示病人高凝状态，需肝素抗凝治疗,我科目前检查病人举例,提示病人高凝状态，需肝素抗凝治疗,我科目前检查病人举例,术后肝素抗凝治疗，剂量合适可继续治疗,TEG诊断示意图,以高岭土样本为例,灰色部分是正常TEG图形,TEG肝素酶对比检测,各类肝素检测方法比较,TEG检测肝素的存在,绿色 = kaolin 和肝素酶 (KH) 黑色 = 只有kaolin (K),R 值 KH = K 提示没有肝素存在（或未起效）,R 值 KH 20,普通杯R值2倍肝素酶杯R值,绿色 = kaolin 和肝素酶 (KH) 黑色 = 只有
15、kaolin (K),TEG检测肝素的存在,TEG检测肝素的存在,R 值 KH K ，提示有肝素存在 且肝素过量： 1.普通杯凝血时间 2.肝素酶杯中和肝素后凝血时间仍长（49.7分钟）,黑色= kaolin 和肝素酶 (KH) 绿色= 只有kaolin (K),TEG监测华法林效果,R值 治疗有效范围10-14min 优点：能同时检测凝血因子和血小板活性两方面,TEG监测华法林效果,案例： 华法林治疗女性患者， R值10.3min，为什么在发动车时突然发生血栓？,香豆素治疗,范围: 10-14 min,Hendriks HGD et al. Blood Coagul Fibrinol 2002; 13:309,基线,rFVIIa 治疗后,TEG监测rFVIIa治疗,TEG指导凝血诊断和血制品管理,
