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1、小儿循环系统基础监测,南京医科大学附属南京儿童医院 浦凯,循环系统基础监测,基本概念 基础监测项目,概 念,封闭的管道系统 细胞外液（血浆、淋巴、组织液）及其借以循环流动的管道 心脏、血管和调节血液循环的神经体液组成,功 能,生物体内的运输系统 体循环左心室-主动脉-各级动脉-全身毛细血管网-各级静脉-上下腔静脉-右心房 肺循环右心室-肺动脉-肺部毛细血管网-肺静脉-左心房 淋巴循环是循环系统重要辅助部分，血管系统的补充 机体的保护作用,功 能,将O2、营养物质输送到组织 在内分泌腺和靶器官之间传递激素 代谢产生的废物和二氧化碳运走 将白细胞和免疫蛋白、凝血物质运送到受伤或感染部位 保证人体新
2、陈代谢的正常进行 维持机体内部理化环境的相对稳定,小儿循环系统的生理特点,胎儿血循环及出生后的改变 胎儿正常血液循环特点 胎儿的营养与气体交换是通过胎盘与脐血管来完成，几乎无肺循环；胎儿时期肝血的含氧量最高，心、脑、上肢次之 生后血液循环的改变 卵圆孔生后57个月解剖上关闭、动脉导管解剖上关闭时间80%在生后3个月内，95%在生后1年内,小儿循环系统的生理特点,心脏 体积相对比成人大 年龄增长，心脏重量与体重的比值下降 在胸腔的位置随年龄改变 2岁 横位 心尖搏动位于左侧第4肋间、锁骨中线外侧 37岁 左侧第5肋间 锁骨中线处 7岁以后 锁骨中线以内0.51cm,小儿循环系统的生理特点,血管
3、小儿动脉相对比成人粗 动、静脉内径之比在新生儿为1：1 10岁以前肺动脉较粗，直径较主动脉宽 青春期主动脉直径超过肺动脉 婴儿期肺、肾、肠及皮肤毛细血管粗大,小儿循环系统的生理特点,心率 新生儿 120140 beatsmin 1岁 110130 beatsmin 23岁 100120 beatsmin 47岁 80100 beatsmin 814岁 7090 beatsmin,小儿循环系统的生理特点,血压 心搏出量较少，动脉壁的弹性较好和血管口径相对较 大，故血压偏低，但随着年龄的增长可逐渐升高 动脉血压 新生儿：7550 mmHg 2岁： 收缩压=（年龄2）+ 80mmHg 舒张压=收缩压
4、的2/3 收缩压高于此标准20mmHg为高血压；低于此标准 20mmHg为低血压,循环系统基础监测,基本概念 基础监测项目,循环系统的监测项目,血压监测 心率监测 中心静脉压监测 心电监测,肺动脉压和肺毛细血 管楔压监测 心输出量监测 末梢循环监测 尿量监测,血压监测,常规的循环监测指标 保证组织器官灌注 不是反映循环变化最敏感的指标 心排量已大幅下降时，血压最快也要在40min后方可见下降；而当心排量尚未恢复正常时，血压却最先恢复,血压监测的意义,血压的变化受心率、前负荷、心肌收缩 力、心室舒缓功能、心脏收缩的协同性、心输出量、血容量、周围血管的阻力、血液粘稠度和动脉壁弹性等多种因素影响 体
5、外循环直视心内手术可引起心肌不同程度的损害，致使心功能不全 术中失血、失液及大量利尿和输血、补液过量均可导致血容量改变，从而可引起血压异常,血压监测的意义,监测血压的目的在于使病人维持一种适合于自己病情的血压水平，即心脏作功最小而又能满足所需要的心排血量，以保证生命器官得到重组的血流灌注,血压监测的意义,心血管术后病人应维持的血压水平，因年龄、病情和术前基础血压水平而有所不同 法洛四联症、主动脉瓣置换术或主动脉成形术后出血、渗血较多的病人，严重心功能不全的病人，心脏手术前血压即偏低的病人，术后血压维持90/60mmHg。而术前原有高血压的病人，术后血压仍维持术前较高的水平,血压监测,各年龄组血
6、压的正常值,血压监测,血压升高 应激、兴奋、焦急、烧伤，以及高血压 血压下降 低血容量状态、心力衰竭、急性创伤、败血症、过敏反应和血管迷走神经反射、急性神经坏死、多数疾病的终末阶段,血压监测方法,无创性动脉血压监测 汞柱式血压计、多参数监护仪、腕式电子血压计 手动测压法（袖套听诊法） 自动测压法（间断测压和连续测压） 有创性动脉血压监测 动脉插管测压 上肢肱动脉血压测量值被临床普遍认为是标准值 对于重症患者来说，无创性测定一般误差大且偏低，有创性则较可靠,血压监测方法,动脉插管测压 部位 桡动脉、股动脉、足背动脉、 腋动脉、 肱动脉 步骤 动脉置管 连接压力传感器 校零 体位改变时，应调整传感
7、器的位置并及时校零,有创动脉压,动脉置管,血压监测方法,保持测压管道通畅 防止动脉内血栓形成 防止动脉内气栓形成 防止局部出血、血肿 预防感染 观察肢端颜色、温度，发现异常及时处理,血压监测方法,应用升压药或扩血管药物时，禁止与输血、输液、测中心静脉压及其它给药管道混用 用微量泵输硝普钠时，注意不能按“快进” 钮，以免引起血压骤降 更换多巴胺、多巴酚丁胺等药物时，时间要快，否则血压下降后较难恢复正常 根据病情及血压水平，调节药物用量,血压监测方法,常见问题及原因 导管堵塞 完全性 不完全性 导管打折或脱出 留置部位、在血管内长度 局部渗血或血肿 局部感染 护理人员操作 血管因素 体温不升致血管
8、收缩 肝素冲管速度 患儿因素,心率监测,心率减慢的原因 缺氧 酸中毒 术后房室传导阻滞 大量镇静剂等药物因素 洋地黄作用 迷走神经兴奋 输液过多或速度过快，导致心脏胀满 应用抑制心脏的药物,(1) 手术创伤、切口疼痛 (2) 儿茶酚胺类药物的作 (3) 麻醉剂作用 (4) 血容量不足 (5) 体温增高 (6) 腹胀 (7) 躁动、焦虑 (8) 缺氧,(9) 脓毒血症 (10) 药物作用 (11) 胃肠胀气和尿潴留 (12) 低心排综合征 (13) 畸形手术纠正不满意，如法洛四 联症 流出道或肺动脉仍有狭窄 (14) 手术后的代偿反应：术后每搏量 减少，通过增加心率维持心排血量,心率监测,心率增
9、快的原因,心率监测,心率60次/min时应及时处理，应用异丙肾上腺素等增加心率的药物 心率过慢应用药物效果不佳者，应用起搏器 心率过快应根据不同的发病原因对症处理 心率过快或过慢都影响心排血量，可使血压下降，要重视,中心静脉压监测,定义：指胸腔内上、下腔静脉及右 心房内流动血液的压力 正常值：612cmH2O 反映：血容量、心脏功能及外周阻力状况 应用：指导补液量及速度的调整,中心静脉压监测,将导管插入上腔静脉或右心房；或经股静脉插入下腔静脉或右心房，测量中心静脉内的压力，也可经此管道抽取静脉血或放血，输注高渗或有刺激性的液体，如静脉高价营养液、高浓度氯化钾等,中心静脉压监测,换能器,深静脉置
10、管,CVP与血压的关系,中心静脉压监测,3060min测CVP 1次，Fantan术后均维持正常血压而保持较高的CVP；左心功能差者CVP保持在 10cmH2O左右的较低水平 每次测压前均需测定零点 躁动、咳嗽、呕吐、抽搐或用力时CVP增高，安静101 5min 后再测 测压通路不能输入升压药、血管扩张药等，以免测压时药物输入中断或输入过快引起病情变化,中心静脉压监测,CVP升高的常见原因 右心泵功能低下 心力衰竭、心原性休克 肺循环阻力升高 肺水肿、肺梗死、支气管痉挛、PH、RVOT或肺动脉狭窄 输液输血过量，速度过快 药物影响，如使用强烈的收缩血管药物时，小静脉收缩，回心血量相对增加,中心
11、静脉压监测,胸内压升高时，如张力性气胸、血胸，或使用呼吸机呼气末正压呼吸时，气管内吸痰及剧烈咳嗽，病人挣扎和躁动 致腹内压增高的各种疾病；一部分先天性或后天性心脏病，术后即使血容量不足CVP也高于正常，此类病人术后CVP 应维持在较高水平 心包压塞，缩窄性心包炎,中心静脉压监测,CVP下降的常见原因 血容量不足 大量出血，大量利尿而血液 及液体未及时补充时 使用扩血管药或心功能不全病人用洋地黄 等强心药物后血管张力降低，血容量相对 不足 应用吗啡或地西泮,心电监测,目的：及时发现、识别和确诊各种心律失常 意义：及时发现诊断致命性心律失常 监测和处理电解质紊乱 指导临床抗心律失常治疗 指导其他可
12、能影响心电活动的治疗 协助涉及临床心电活动的研究工作 手术监护,心电监测,观察有无心搏骤停的心电表现 心室停搏；心室颤动；心室扑动；慢而无效的室性自搏律；电机械分离 观察有无缓慢的心律失常与传导阻滞 窦性心动过缓；房室传导阻滞；心室内传导阻滞 观察有无其他快速性心律失常 室上性心律失常（窦速、房扑、房颤、阵发性 室上性心动过速）；室速； 早搏,心电图,肺动脉和肺毛细血管楔压,肺动脉压和肺毛细血管压的监测是利用漂浮导管经静脉（如右颈内静脉、股静脉）插入上腔或下腔静脉，又通过右房、右室、肺动脉主干，直至肺小动脉，称之谓肺小动脉插管,肺动脉和肺毛细血管楔压,肺动脉压（pulmonary arteri
13、al pressure，PAP） 肺小动脉楔压（pulmonary arterial wedge pressure，PAWP） 衡量左心室功能的重要标志,肺动脉导管(PAC) （SwanGanz 漂浮导管）,肺动脉和肺毛细血管楔压,适应症 心脏大血管手术及心脏病人非心脏大手术 肺动脉高压、瓣膜置换 手术病人合并近期发生心梗或不稳定心绞痛，COPD，肺动脉高压者 各种原因引起的休克、多器官功能衰竭 左心衰、右心衰、肺栓塞，需PEEP治疗 血流动力学不稳定者，需用血管活性药物治疗,肺动脉压（PAP）,正常值 收缩压：2025mmHg（23.33kPa） 舒张压：814mmHg（0.81.6kPa）
14、 急剧升高：肺栓塞、肺不张、低氧血症 慢性升高：肺血管疾病、先天性房室间隔缺损及原发性肺动脉高压等 降低：低血容量性休克,肺小动脉楔压（PAWP）,正常值 612mmHg（0.8 1.6kPa） 升高：血容量增加、心功能不全、胸腔压力增加、腹腔压力增加、使用血管升压药物及输液治疗 降低：心功能改善后、低血容量状态、血液和体液的迅速丢失以及应用扩张血管的药物等,肺动脉和肺毛细血管楔压,PAC仅在明确诊断或指导治疗的意义 超过其置管危险性及相关并发症时方 可应用 努力向无创方向发展,心输出量监测,心脏在单位时间内泵出的血量 正常值：46L/min 病理性心排血量增加，常见于：贫血、甲亢、动静脉瘘、
15、维生素B 1 缺乏、类癌综合征及部分肺源性心脏病、原发性高动力循环 心排血量降低，常见于：心功能不全以及脱水、失血、休克等原因引起的回心血量减少 无创CO监测仪已经在临床应用,外周循环监测,皮肤与末梢表面的温度、潮湿度、颜色、 弹性、毛细血管和静脉床的充盈程度，动 脉搏动可反映外周的循环状态 毛细血管充盈时间、尿量、氧饱和度、血 细胞比容、血液流变学,其它的循环监测,循环功能监测 心室前、后负荷、心肌收缩力 休克指数脉率/收缩压 心脏指数心排血量/体表面积,尿量监测,肾功能正常时，尿量可以反映内脏的血流 灌注，并由此估计内脏的循环状态 注意某些非循环因素对尿量的影响 如治疗中使用了利尿剂、高渗
16、溶液或高糖血症均 可产生明显的利尿作用，涉及垂体后叶的颅脑手 术甚至可产生尿崩 尿量与心率和血压结合判断则有助于减少 误诊 正确运用上述三项指标，可以成功地对多数病人完成复 苏或指导循环治疗,尿量减少的常见原因 心功能不全或血容量不足引起心排血量减少 肾血流量灌注不足 术后急性肾功能衰竭 儿茶酚胺类药物应用不当所致的肾血管收缩 血中抗利尿激素浓度增高，抑制排尿 循环不稳、血压较低，肾小球有效滤过率低 尿量少时，应限制补钾，预防高血钾,尿量监测,尿量监测,尿量增多的常见原因: 输液量过多 应用强心利尿剂、白蛋白、高渗糖或脱水剂 体外循环预冲液大量进入体内，血液被稀释 引起稀释性利尿 当尿量过多时，应注意血容量充足与否，如果不足，应及时补充液 体，以免循环不稳定,所有的系统中，循环系统监测最为完
