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1、晚期胃癌患者的护理,合肥市第一人民医院消化内科,程 梅,胃癌概述：,胃癌起源于胃壁最表层的粘膜上皮细胞，可发生于胃的各个部位，可侵犯胃壁的不同深度和广度。 全球每年新发胃癌100余万，中国占42%，死亡约80万，中国占35%，是胃癌发病率和死亡率最高的国家之一，发病率和死亡率均是世界平均水平两倍多。 发病的高峰年龄在50岁80岁，但已逐年呈现年轻化趋势，胃癌中1935岁患者的比例40年来已从1.7%升至当前的3.3%。,中国是胃癌的高发地区,我国以西北地区发病率最高，其次为华北及华东， 中南、西南地区最低,WHO统计数据显示: 胃癌所致死亡率在我国位居恶性肿瘤第三位大高,2005年我国男性十大
2、癌症死亡率 2005年我国女性十大癌症死亡率,肿瘤分类,肺癌 胃癌 肝癌 食管癌 结直肠癌 乳腺癌 子宫癌 白血病 脑瘤 宫颈癌,肿瘤分类,死亡标率（/10万) 死亡标率（/10万),肺癌 肝癌 胃癌 食管癌 结直肠癌 白血病 脑瘤 胰腺癌 膀胱癌 鼻咽癌,居消化道恶性肿瘤的首位 居全身肿瘤的第三位 男女 = 21 因地区、人种、家族等变化,胃癌的流行病学资料,胃癌的发生是一个多步骤、多因素进行性发展的过程。在正常情况下，胃粘膜上皮细胞的增殖和凋亡之间保持动态平衡，这种平衡的维持有赖于癌基因、抑癌基因及一些生长因子的共同调控。多种因素会影响此调控体系，共同参与胃癌的发生 。,病因,胃癌的病因与
3、发病条件目前尚未确切，国内外大量调查研究资料表明，胃癌的发生是外界环境因素与机体内在因素相互作用的结果。,病因,（1）胃癌的外界因素： 环境因素：胃癌的发病率在不同国家与不同的 种族之间有明显差异一般在高纬度地区发病率 高。 饮食因素：熏制食品含较多的环烃类致癌合物。 亚硝胺类化合物的致癌作用：亚硝胺类化合物 是胃癌的重要诱发原因之一。,病因,（2）机体内在因素： 遗传因素：据调查胃癌病人亲属中发病率比 对照组高4倍。 萎缩性胃炎与胃癌发生密切关系。 胃溃疡：久治不愈者胃癌发病率高。 胃息肉：多发性、直径大于2cm显示有恶性倾向。 肠上皮化生：人体化生肠上皮结构能吸收类 癌物质，如黄曲霉素等，
4、从而导致胃癌发生。,病理,胃癌的发生部位，可发生于胃的任何部位，半数以上发生于胃窦部、胃小弯及前后壁，其次在贲门部，胃体区相对较少。 1.具体形态分型 ：早期胃癌、中晚期胃癌。 2.组织分型：腺癌、粘液癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌 等。 3.转移途径直：接播散、淋巴结转移（占胃癌转移70%） 血行转移。,临床表现,（一）症状 1、早期胃癌 70%以上无明显症状，有时出现上腹部饱胀不适或隐痛、泛酸、嗳气、恶心，偶有呕吐、食欲减退等非特异性的上消化道出血症状，容易被忽视。 2、进展期胃癌 最早出现的症状是上腹部疼痛，伴食欲不振、厌食、腹痛、恶心、呕吐、贫血等，继之会出现持续性隐痛，进食后加剧，解痉
5、及抗酸剂无效,临床表现,（二）体征 早期胃癌体征并不明显。很多晚期胃癌患者可于上腹部触及肿块，质坚硬，结节状，随呼吸上下移动。胃癌可直接蔓延至邻近的胰腺、肝脏、横结肠;也可经淋巴转移至胃周围淋巴结及远处淋巴结，这时可扪及固定不移的肿块;在左锁骨上窝和腋下扪及肿大的淋巴结;或出现腹水、黄疸、肝肿大、直肠陷凹内肿物。晚期胃癌可因腹膜和肝脏转移或门静脉被癌肿阻塞而引起腹水。,实验室及其他检查, 血液检查 常有不同程度的贫血、血沉增快、白蛋白下降、电解质紊乱等。 便隐血试验 多呈持续阳性。 X线钡餐检查 特别是气钡双重对比造影对胃癌的诊断很有帮助。 内镜检查 内镜检查是提高胃癌早期诊断率的一种有效方法
6、，粘膜活检结合细胞学检查以及内镜下色素染色、放大内镜、超声内镜的应用，更进一步提高了早期胃癌的检出率。中晚期胃癌常具有胃癌的典型表现，大多肉眼即可做出诊断。,胃癌疗效与病期早晚和诊治方法及手段密切相关，早期胃癌经足够的治疗后90 %以上患者能生存5年以上或治愈，而很晚期胃癌患者，治疗后5年生存率不足5 %。因此，早发现是改善疗效、提高生存率的关键。,胃癌治疗：,手术治疗 化学药物治疗 放射治疗 生物免疫治疗 靶向治疗,手术是胃癌最主要和传统的治疗手段，主要包括胃部癌灶的切除、及尽可能清扫干净胃癌最可能转移到的淋巴结。 不论胃部切除多少，必须重建消化道连续性。,1. 舒适的改变-疼痛 与肿瘤、手
7、术创伤导致的疼痛等有关 2. 营养失调 低于机体需要量与胃肠功能减退、进食不足、禁食、代谢率增加等有关 3. 恐惧、焦虑 与环境改变、手术治疗、恶性疾病诊断及预后不佳、死亡威胁等有关,护理诊断/问题,护理诊断/问题,4. 有体液不足的危险 与呕吐、胃肠减压、禁食、出汗等有关 5. 潜在并发症 上消化道出血、穿孔、梗阻、吻合口瘘、 感染、伤口裂开等有关 6知识缺乏 缺乏与胃癌治疗和护理相关的知识,1促进病人的舒适感 2改善病人饮食和营养 3缓解病人的恐惧/焦虑 4术后及并发症的预防和护理,护理措施,护士在疼痛控制中的地位与作用,护士是患者疼痛状态的评估和记录者,护士是止痛措施的具体落实者,护士是
8、其他专业人员的协作者,护士是患者及家属的教育者和指导者,评估疼痛程度的分级法,数字分级法(NRS) 用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字,无 痛,最痛,1,2,3,4,5,6,7,8,9,0,10,0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛,护士在控制癌痛中的作用,药物治疗是控制癌痛的主要手段 癌痛的药物治疗遵循WHO三阶梯止痛治疗原则 在癌痛的药物治疗中，护士常常要向病人解释药物的服用方法，且在病房中，保证患者按时服用止痛药物 服用药物后疗效如何，病人也常首先反映给护士，护士也常协助医生在病人服药后，定期评
9、估疼痛情况，以了解药物治疗的效果如何 服药后的观察，是否有不良反应的发生，护士也起了重要作用,护士指导患者正确用药,选择正确的给药途径：口服是首选给药途径，因为安全、方便、经济。在美国，口服给药占各种给药途径的80% 直肠给药：适用于恶心呕吐不能进食的病人，不适于有肛门或直肠疾患，以及腹泻，老年体弱的患者 经皮肤给药：适用于患者不能口服的情况下 掌握止痛药物应用的要点：即WHO三阶梯止痛原则：口服、按时、按阶梯、个体化和注意具体细节,护士指导患者正确用药,口服控缓释片剂不能嚼碎或碾碎，因为一旦捣碎药物会立即释放，起不到持续镇痛的作用 按时给药是持续缓解癌痛的前提，要督促病人按时服药，如果病人没
10、有执行，要及时向医生汇报；如有特殊原因中断服药，也要及时与医生联系 有些病人疼痛不易控制，需要使用较大剂量的吗啡，应向病人或家属作必要的解释，提高病人的顺应性 护士要了解各阶梯代表药物及主要副作用，包括药物过量的表现及解救方法 对于应用阿片类药物最常出现的便秘不良反应，要教育患者接受预防性治疗,止痛效果的评价,疼痛的控制标准一： 白天安静时无疼痛 睡眠不受疼痛影响 站立活动时无疼痛 疼痛的控制标准二： 数字评估法的疼痛强度3或达到0 24小时疼痛危象次数 3 24小时内需要解救药物次数 3 阿片类药物剂量滴定时间在3天以内完成,止痛效果的评价,评价疼痛缓解情况： 用药后、治疗后及时评价并记录疼
11、痛缓解情况，及时反馈医生，以帮助医生合理调整用药 连续评价当前的疼痛及新发生的疼痛 评价药物副作用的控制情况,医生 规范化的 疼痛治疗,患者及家属 良好的 治疗依从性,携手共创无痛世界,护士 正确的 指导和教育,民以食为天,营养 指机体从外界摄取食物来源，经过体内的消化、吸收和代谢，利用食物中对身体有益的物质作为构建组织器官的材料，满足生理功能和体力活动需要的必要生物学过程。,胃癌术后营养支持的重要性！,术后营养状况恶化,化疗不能如期进行,影响术后的生存率和生活质量,损害免疫系统,对病人而言，合理营养可以提高机体抗病能力、支持手术和术后康复的能力，减少并发症。,胃癌病人术后 如何“吃好”？,思
12、考？,胃肠外营养的输入途径,根据病情和输入营养液的种类，输入途径有经 中心静脉和外周静脉输入。 中心静脉输入可采用中心静脉插管（CVC）和经外周至中心静脉插管（PICC）。 外周静脉输入可采用留置套管针于周围静脉，但输入的营养液应为低浓度和低渗透压。,胃癌术后肠内营养支持：,只要胃肠道有功能，则首选肠内营养支持， 肠内营养补充不足时， 可加用肠外营养。,研究显示： 胃癌术后麻痹仅见于胃和结肠，而小肠功能在腹部手术或应激反应后数小时即可恢复，成为术后早期 肠内营养支持（即术后 6 24 h 内）的理论基础。,饮食要注意,少食多餐：因术后接纳食物的空间明显缩小，每餐食量也不能多，只能少食多餐才能满
13、足机体对营养的需求，以每天810餐开始为宜，术后1月左右逐渐改为5-6餐，3-6个月后逐渐改为3-4餐。 多食蛋白质丰富食物：选高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、新鲜易消化食物；动物性蛋白最好来源是鱼类，也可食蛋羹、酸奶；植物性蛋白以豆腐为佳。进普食后，应多食蔬菜、水果。,少食甜食和脂肪 食物禁忌：（1）忌食冰冷、过烫食物；（2）忌辛辣刺激性强的调味品；（3）忌饮烈酒、浓茶等刺激性饮料；（4）避免过于粗糙食物，如油炸食物。 预防贫血：胃癌次全切除尤其全胃切除后，易发生缺铁性贫血，因此可适当食用瘦肉、鱼、虾、动物血、动物肝以及大枣、绿叶菜、芝麻酱等富含蛋白质与铁质的食品。 细嚼慢咽：术后胃研磨功能减弱，对于较粗糙不易消化的食物，应细嚼慢咽。,健康教育,1、向病人及家属介绍有关疾病康复知识，学会自我调节情绪，保持乐观态度 2、应注意养成正确的饮食习惯，宜少量多餐，营养丰富，避免进食过冷、过硬、刺激的食物 3、注意休息，避免过劳，尽可能下床活动。 4、预防上呼吸道感染，保暖、季节交换和流感季节少外出，少去公共场所。 5、劝告戒烟，如有感冒尽量就医，控制感染加重。 6、严格控制陪客和家属探望。,Thank You！,
