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1、,PICC导管标准化维护,二十所职工医院护理部 王 梅,经外周静脉置入中心静脉导管 (Peripherally Inserted Central Catheter),什么是PICC? 经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉等穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。用于为病人提供中期至长期的静脉治疗（5天-1年）,中心静脉导管 ( Central Venous Catheter),什么是CVC? 导管末端位于上腔或下腔静脉的导管，包括经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管。可用于2-4周治疗。,经外周插管的中心静脉 (Peripherally Inserted Central Cathe
2、ter),经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC)技术于1997年引进中国，其感染的发生率较CVC）低且无类似CVC置管中危及生命的并发症，操作简便，留置时间较长，所以近十几年来在我国肿瘤化疗，刺激性药物输注，静脉营养治疗，长期静脉输液中得到了广泛的临床应用，目前全国每年应用50余万条PICC导管。,保护外周静脉，预防化学性静脉炎和药物渗漏性损伤 建立中长期安全静脉通道 减少患者反复静脉穿刺的痛苦 减少置管后并发症的发生,PICC置管的目的,外周静脉不好，难以维持静脉输液的患者 输液时需要使用一些对外周静脉刺激性较大的药物（如化疗、大剂量补钾、TPN等） 输液治疗超过一周以上者 长期需要间歇
3、治疗者 需反复输入血液制品者（如全血、血小板等） 23 - 30 周的早产儿 ( 极低体重儿1.5kg) 需进行家庭静脉治疗者,PICC适应症,PICC的禁忌症,绝对禁忌症 上腔静脉综合征（上腔静脉完全阻塞） 确诊或疑似导管相关性血流感染，菌血症或脓毒血症 感染性心内膜炎 确诊或疑似患者对器材的材质过敏,相对禁忌症 严重的出凝血功能异常 乳腺癌患侧肢体 置管部位拟行放疗 血栓栓塞史 安装起搏器 拄拐杖 置管部位或全身皮肤感染 血液透析,PICC的分类,目前国内使用的PICC一般为硅胶或聚氨酯材质，按导管型号可分为1.9Fr、3Fr、4Fr、5Fr及6Fr；其中成年人一般选择4Fr、5Fr，儿童
4、选择3Fr，新生儿选择1.9Fr。按导管结构分为前端开口式，三向瓣膜式；按导管功能分为耐高压注射型及非耐高压注射型；另外还有单腔、双腔及多腔之分。,PICC静脉选择,贵要静脉-首选 肘正中-次选 头静脉-第三选择,贵要静脉,头静脉,肘正中静脉,PICC静脉选择-贵要静脉,直、粗，静脉瓣较少 90%的PICC放置于此 当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉,PICC静脉选择-肘正中静脉,粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多。 故应于静脉穿刺前确认定位。 理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。,PICC静
5、脉选择-头静脉,前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉。 进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难，使病人的手臂与躯干垂直将有助于导管推入。 导管易反折进入腋静脉/颈静脉。,为什么要规范导管维护,PICC导管维护,-更换敷料 -封管与冲管,更换敷料的原则,严格无菌操作技术 建议使用无菌透明敷料固定 无菌透明敷料应在导管置入后第一个24小时更换，以后每周更换1-2次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落、卷曲、松动、渗血、渗液或危及导管时更换。 如需用纱布，通常应用于透明贴膜下面，这样的贴膜应每48小时更换一次。 所有透明敷料上应该清楚地记录更换敷料
6、的时间。,更换敷料注意事项,更换敷料时严格遵守无菌操作 禁止胶布直接贴于导管体上 更换敷料时记录导管刻度 每天记录输液滴速 严禁导管体外部分移进体内,管路维护步骤,导管维护,A-C-L是由曾担任美国血管通路学会主席，目前为美国INS学会高级顾问及美国INS输液治疗护理实践标准 编委，林恩.哈达维提出最新的导管维护流程,A-C-L导管维护三步曲,A-C-L导管维护三步曲,A- Assess 导管功能评估 C- Clear 冲管 LLock 封管,冲管与封管,目的 将残留的刺激性药液冲入血流，避免刺激局部血管保持静脉通路,冲管的定义：用等渗盐水将导管内残留的药液冲入血管，避免刺激局部血管,并减少药
7、物之间的配伍禁忌，应用于两种药物之间，或封管前、输液前后。 封管的定义：保持畅通的静脉输液通路，通常应用稀释肝素液，用于输液结束后。,冲管与封管,冲 管,脉冲式（一推一停）,连续式,正压接头应用,使用指南规定：连接次数 100次 正压接头或肝素帽留置天数建议（肝素帽或无针接头内有血液、完整性受损或取下后，应立即更换）,封管-无针正压接头,安全 无需用针头连接，减少医护人员的针刺伤，减少血源性感染,正压 拔出注射器或输液器时产生正压，避免血液回流，减少堵管发生,注射器型号的选用,选10ml以上注射器 严禁用力推注任何药液,封管液浓度,冲管与封管,冲管,封管,封管与冲管小结,输液前、输液后、输血、
8、抽血、输脂肪乳等药物后冲管 输液完毕后应先冲管，再进行封管。 应选择大于10ml注射器脉冲式冲管,正压封管，禁止用静脉 点滴的方式冲管 禁止用高压注射泵推注造影剂 感觉导管前端有无阻力，判断导管是否通畅 观察导管周围皮肤有无渗漏 封管液量大于2倍导管容积+延长管容积，成人约3ml，儿童 约0.5-1ml 采取正压封管，在注射器还剩0.5ml封管液时，以边推液边退针边关夹闭导管系统，再拔出注射器，以保证管内正压。,置管日管路维护,观察穿刺点有无渗血、上肢有无疼痛、肿胀等不适，出现任何问题及时处理。 测量臂围（穿刺点以上10cm），并记录。 置管24小时后予换药1次。 向患者讲解PICC管路的注意
9、事项：出血量的观察，置管侧肢体要多做握拳运动，不要提重物，洗澡注意事项等。,至少每七天一次的维护,1更换接头,2冲洗导管,3更换敷料,物品准备,无菌换药碗 干棉球 酒精，碘伏 棉签 贴膜（10*12cm） 20ml空针,正压接头（肝素帽） 生理盐水 弯盘 皮尺 垫巾 手消毒液,维护流程,（一）洗手，戴口罩、核对维护记录单 （二）查对各项无菌物品完整性及有效期 （三）查对床号、姓名，向病人解释操作目的，评估环境,（四）在穿刺侧肢体下铺垫巾,维护流程,（五）皮尺测量肘上10cm臂围，并与维 护手册核对,维护流程,（六）揭开固定输液接头胶布，用75酒精消毒皮 肤，去除胶痕,维护流程,（七）更换接头,
10、1、手消毒 2、打开正压接头，排气备用,维护流程,3、卸下旧接头，碘伏棉签消毒接头切面及外壁，至少消毒20s，并消毒导管接头下皮肤,（七）更换接头,维护流程,4、连接新接头，脉冲式冲管（推一下，停一下），当封管液剩余0.51ml时边推边撤实行正压封管 注：三向瓣膜式PICC用生理盐水封管即可，尖端开口式PICC需再用肝素盐水35ml正压封管。,（七）更换接头,维护流程,（八）更换透明敷料,1、拇指轻压穿刺点，沿四周0平拉贴膜或一手固定导管，180自下而上揭除贴膜；,维护流程,2、观察穿刺点及周围皮肤有无发红，肿胀，渗血及渗液，导管有无移动，是否脱出或进入体内，勿用手触碰贴膜覆盖区域内的皮肤及导
11、管；,（八）更换透明敷料,维护流程,3、手消毒； 4、一手捏着正压接头提起导管，一手持持物钳夹取酒精棉球或用酒精棉签避开穿刺点1cm消毒皮肤，顺时针、逆时针、顺时针交替消毒，共三遍；再取碘伏棉球以穿刺点为中心消毒，顺时针、逆时针、顺时针交替消毒，注意翻转导管及消毒连接器翼形部分，消毒范围15cm，至少大于贴膜（10*12cm）；,（八）更换透明敷料,维护流程,5、充分待干 6、摆放导管位置： U型、P型、S型,（八）更换透明敷料,维护流程,7、以穿刺点为中心无张力放置透明敷料，放置后先捏牢导管边缘，做好“塑形”，然后按压整片透明敷料，边压边去除纸质边框，贴膜至少固定连接器二分之一； 8、胶带蝶
12、形交叉固定导管与透明贴膜边缘，在记录胶带上注明导管类型及换药日期，贴于蝶形胶带上方。,（八）更换透明敷料,维护流程,(九) 整理用物及病人床单位，交代注意事项，洗手记录,维护流程,注意事项,1.禁止使用小于ml的注射器冲管封管。 2.脉冲式冲管，防止非血凝性堵管，禁止用静脉点滴的方式冲管。 3.正压封管，防止血液返流进入导管。 4.可以加压输液或输液泵给药，但禁止用于高压注射泵推注造影剂。,注意事项,5.逆导管方向去除敷料, 切忌将导管带出体外。 6.勿用酒精棉签消毒穿刺点，以免引起化学性 静脉炎；酒精消毒时，避免触碰导管。 7.将体外导管放置呈弯曲状,以降低导管张力, 避免导管在体内外移动。
13、 8.体外导管须完全覆盖在透明敷料下,防止感染。 9.严格无菌操作，不要用手触动贴膜覆盖区域内皮肤。,注意事项,10.每天输液后用生理盐水10ml-20ml脉冲式正压封管。 11.输血、输蛋白、输脂肪乳等高粘滞性药物后立。即用10ml-20ml生理盐水脉冲式冲管后再接其他输液。 12、严禁导管体外部分送入体内。 13、不宜在穿刺部位使用抗菌油膏。,PICC导管的拔除,PICC导管的拔除应由医生来决定，在没有出现并发症指征时一般可以留置一年。当出现导管相关性感染或不能解决的并发症时需要立即拔管。,PICC拔管操作规范,一、用物准备 换药碗、棉球、弯盘、止血带、皮尺、透明贴膜、无菌纱布、无菌手套、
14、手部皮肤消毒液、治疗巾、75%酒精、碘伏,PICC拔管操作规范,二、操作步骤 1、核对医嘱，查对患者PICC维护手册，了解导管刻度、既往穿刺点局部情况、臂围、穿刺时间及上次维护的时间。 2、核对腕带信息，向患者解释此次操作的目的及配合体位（上臂外展90，坐位或平卧位），评估穿刺点及周围皮肤情况。 3、洗手，戴口罩，备齐用物至患者床边，协助患者取舒适体位。,PICC拔管操作规范,4、测量臂围并与原资料核对。5、暴露穿刺部位，铺治疗巾，将止血带放置于患者置管侧上肢备用，如导管断裂可应急处理。 5、揭去贴膜，检查导管刻度及穿刺点局部情况。 6、手部皮肤消毒液消毒双手。 7、穿刺点消毒（同PICC换药
15、消毒步骤）,PICC拔管操作规范,8、戴无菌手套，取无菌纱布叠成小方块于左手备用，右手拇指及食指捏持导管，以和血管平行的角度适度用力匀速缓慢向外拔出，每次拔出1至2cm后，将两指前移至靠近穿刺点的导管处，再向外拔。遇到阻力时可局部热敷置管侧肢体20至30分钟后再慢慢拔出导管，如仍有阻力，应行X线检查。若为发生静脉血栓而拔管者则禁忌按摩及热敷血栓侧肢体，以防栓子脱落。,9、导管余最后5至10cm时嘱病人深吸气，屏住呼吸，导管完全拔出时左手立即将无菌纱布覆盖在穿刺点处，按压片刻后覆盖无菌透明敷料，防止空气进入血管。 10、嘱患者继续按压穿刺点半小时，无出血和其他不适时方可放松。 11、检查导管的完
16、整性，前端开口式导管的刻度必须与原始刻度一致，三向瓣膜式导管前端为黑色盲端。导管完整性得到患者确认后弃入锐器盒中。若导管不完整应指导患者严格制动，立即通知医生，行X线检查确认体内有无导管残留。,PICC拔管操作规范,12、清理用物，询问患者需要，做好健康宣教，嘱患者24h后可去除贴膜，穿刺点愈合可洗浴，如未愈合则严禁遇水，按时换药，直至愈合。 13、洗手，记录。,PICC拔管操作规范,PICC非正常拔管注意事项,在治疗结束以后，大多数留置PICC患者均可顺利拔出导管，但仍有极少数患者会出现不同程度的拔管困难，如处理不当可能会造成导管在静脉内断裂及血管组织损伤，或血栓脱落，造成医疗纠纷等不良后果，故此操作必须引起重视。,PICC非正常拔管注意事项,1、发生静脉炎伴拔管困难时，切忌强行拔管，以免加重血管收缩导致导管断裂。应暂停拔管，热敷局部并外涂喜
