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1、直肠癌术后局部复发的外科治疗,2014.11.22,江西省肿瘤医院 腹外一科 吴昆,直肠癌切除术后局部复发(Local recurrence LR)又称局部复发性直肠癌(local recurrent rectal cancer LRRC)，是直肠癌手术治疗失败及病患死亡的主要原因。,LRRC定义,定义： 直肠癌根治术后，又长出和原发癌病理性质相同的病灶。 复发通常是指手术后原发肿瘤部位或手术野范围局部再出现的肿瘤，而转移则是指远处器官出现的肿瘤，是肿瘤复发的一种表现，转移与局部复发常同时存在。 不包括非根治术切除（R1R2）或姑息性切除病例。,复发相关因素分析,1.癌肿部位：腹膜反折以下的直
2、肠无浆膜，所以，该段直肠肿块一旦累及肠壁全层，很容易向周围浸润，而且骨盆狭小，很多情况下难以彻底切除，因此原发癌肿位置越低，术后局部复发的可能性越大 2.病程及组织学类型影响：病程愈晚，局部复发率愈高，Dukes B及C期的复发率一般分别为282及469。随着肿瘤向肠腔外侵润，术后局部复发率逐渐增高，甚至达80。 3.下切缘长度及是否行全直肠系膜切除术(TME)：对于直肠中下段癌，行Dixon手术时，一般要求下切缘距肿块2 cm，切缘均在25 cm，且术后病理检查切缘无癌细胞，分析复发可能是肿瘤周围的淋巴及脂肪组织切除不彻底所致。 4、外科医师手术选择方式不对，手术切除范围不合理也是肿瘤复发的
3、因素之一。（局部切除、低位保肛术选择不合理）,5 、无瘤操作技术：如由远及近全面探查，不接触隔离技 术，先高位离断相应肠管的供养血管，肿瘤两端肠管结扎，先清扫远处淋巴结，然后清扫临近淋巴结，整块切除，避免肠壁损伤破裂，肿瘤切除后更换手套、器械等。 6、病人相关因素：如性别、年龄、免疫功能状态等。,直肠癌术后复发状况,直肠癌术后总体复发率为10%40%，随着全直肠系膜切除（TME）的普及，术前新辅助和术后辅助治疗的应用，局部复发率明显下降，为3%11%。 60%80%的局部复发在术后2年以内，绝大多数复发时间在术后822个月。,直肠癌术后复发形式,1. 直肠癌术后依据复发部位分为: 吻合口复发
4、结节性复发 腹腔内复发以及混合型复发,按复发途径分为,转移性复发：血行转移性复发 淋巴转移性复发 播散性复发：腹膜播散性复发 脏器播散性复发 肠道内播散性复发 腹壁、盆壁浸润性复发,直肠癌术后复发形式,3. 直肠癌术后局部复发常见 吻合口 会阴部 骨性盆部 盆腔内邻近脏器 淋巴结 腹膜和腹壁切口,根据复发病灶与肠壁的关系分为,1.腔内型 2.壁内型 3. 腔外型,根据肿瘤的固定情况分为,活动型 一侧固定型 两侧或多出固定型,根据肿瘤与骨盆的位置关系分为,中央型 中央型复发根治性切除率较高，疗 效较好 前方型 前方型复发次之 后方型 后方型复发疗效差 侧方型 侧方型复发疗效差,直肠癌术后复发转移
5、的预防,1.重视直肠癌初始治疗前的分期和评估 2.合理选择治疗方案和术式 3.重视手术操作规范 4.重视直肠癌规范化治疗原则，制定合理的个体化多学科综合治疗方案。 5.定期复查随访,直肠癌术后复发转移的术前评估,1.病史: 了解首次手术的具体情况、术前分期、术前辅助治疗；了解有无淋巴结转移、肿瘤的位置、大小、局部浸润、远处转移情况、吻合方法等；术后临床病理分期，术后辅助治疗及随访情况。 2.临床表现,直肠癌术后复发转移的术前评估,检查方法： 目的在于评估肿瘤 是否复发、复发类型和部位、复发 肿瘤与周围脏器关系 是否有其他部位的转移 复发肿瘤实施综合治疗后疗效 判断复发肿瘤能否行根治性切除,主要
6、检查方法有,1 直肠指诊、阴道内诊 2 纤维结肠镜检查和病理活检 3 钡灌肠检查 4 超声检查、内镜超声检查,主要检查方法有,5 、胸部x线检查 6 、CT或MRI检查：MRI诊断的敏感性、 特异性和精确性优于CT 7 、肿瘤标志物检查 8 、PET-CT检查,直肠癌术后复发转移的外科治疗,多学科综合治疗：请外科、肿瘤内科、影像科、放疗技术科等相关科室联合会诊，对于有手术价值的病人，手术是直肠癌术后复发转移唯一可能治愈的方法。 再次手术的目的： 结合其他综合治疗，通过再次手术达到根治，延长病人的生存时间； 缓解肿瘤复发引起的症状，减轻病人的痛苦，提高生存质量。,直肠癌术后复发转移的外科治疗,常
7、用手术方式有 根治性切除 扩大根治性切除 姑息性手术,直肠癌术后复发转移的外科治疗,1、直肠癌术后局部复发：根治性切除、联合脏器切除。 2、直肠癌术后局部复发伴肠梗阻，全身及腹部情况不能切除，可行肠造口或短路手术，解除梗阻。 3、直肠癌术后50%70%的晚期病人会出现肝转移,直肠癌术后复发转移的外科治疗,直肠癌术后肝转移行肝切除适应证 肝转移灶局限，转移灶能全部完整切除； 除肝转移外，没有其他血行转移、腹膜转移和远处淋巴转移； 肝功能良好，没有严重的全身疾病； 根治术后无局部复发； 异时性肝转移切除后的残肝能维持在30%以上。,切除原则,距肿瘤边缘至少1cm切除全部肿瘤组织，多行肝楔形切除，或
8、行肝段、肝叶切除，也可行肿瘤不规则切除。术中应用超声检查可明确转移灶部位、数目以及与周围血管的关系。 行根治性肝切除术后5年生存率可达25%40%。,直肠癌术后肺转移,多发生在肝转移之后，手术切除机会不多。对少数不伴肝转移的肺转移，转移灶为单个或虽为多个但局限，能完全切除者，可行肺的区域切除或肺叶切除。,直肠癌术后复发转移的外科治疗,直肠癌术后局部复发根治术式 复发肿瘤切除术 直肠切除术 后盆腔脏器切除术 全盆腔脏器切除术 经腹骶直肠切除术,直肠癌术后复发转移的外科治疗,1 首次手术为经肛门局部切除或前切除术，复发局限在直肠吻合口或吻合口附近，即中央型复发，可行前切除术或经腹会阴联合切除术，必
9、要时加骶尾骨切除。 2 首次手术为miles术，会阴部复发，可行经会阴或经腹会阴切除术。,3 直肠癌术后局部复发侵犯卵巢、子宫及阴道，即前方型复发，可行后盆腔脏器切除术。 4 直肠癌术后局部复发侵犯膀胱、输尿管、前列腺、精囊腺，亦即前方型复发，可行全盆腔脏器切除术。 5 经腹骶直肠切除术适用于后方型复发，将受侵犯的骶骨连同肿瘤整块切除。 6 直肠癌术后复发转移，肿瘤无法切除 ， 如伴有肠梗阻，可行肠造口术。,再次手术适应症,病人全身情况良好，无重要器官功能不全； 仅有盆腔会阴部复发而没有无法切除的远处转移； 会阴部复发肿瘤局限，未侵犯盆壁，无下肢水肿、坐骨神经痛等表现。,谢谢！,肿瘤在于干预,生命在于维护,我们在于努力,
