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1、1,2018 NCCN 子宫肿瘤临床实践指南解读,本文刊登于中国实用妇科与产科杂志 2017年11月第33卷第11期 1167-1173 作者：谢玲玲，林荣春，林仲秋 作者单位： 中山大学孙逸仙纪念医院妇产科,2,2017.10.13 美国肿瘤综合协作网 （National Comprehensive Cancer Network，NCCN）公布了2018 NCCN子宫肿瘤临床实践指南 子宫肿瘤主要包括 子宫内膜癌和子宫肉瘤,1.2018年指南（第1版）主要更新 根据美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第8版肿瘤分期对子宫（内膜）癌、
2、癌肉瘤和肉瘤的TNM分期进行了更新。针对这些更新进行了讨论。各处理细节均有修订。 2分期 采用AJCC第8版分期和国际妇产科联盟（FIGO）2010分期标准。 2.1 子宫(内膜)癌和癌肉瘤分期 见表13 2.2 子宫肉瘤分期 见表46。,3,表1子宫（内膜）癌和癌肉瘤原发肿瘤T分期,4,5,表2 子宫（内膜）癌和癌肉瘤区域淋巴结转移定义N分期,6,表3 子宫（内膜）癌和癌肉瘤远处转移定义M分期,注：期是指肿瘤病灶浸润腹腔内组织而不是子宫底突向腹腔,7,表4子宫平滑肌肉瘤和子宫内膜间质肉瘤原发病灶T分期,表5 子宫肉瘤区域淋巴结转移定义N分期,表6 子宫肉瘤远处转移定义M分期,WEI,9,3治
3、疗,对于子宫肿瘤患者，术前建议进行的辅助检查包括血常规、内膜活检及影像学检查，有条件者进行基因检测。选择性检查包括肝肾功能检查、生化检查。,WEI,10,3.1 子宫内膜样腺癌的治疗,3.1.1 保留生育功能指征和方法 保留生育功能只适用于子宫内膜样腺癌，子宫内膜浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤和子宫肉瘤不能保留生育功能。符合下列所有条件才能保留生育功能：（1）分段诊刮标本经病理专家核实，病理类型为子宫内膜样腺癌，G1级。（2）MRI检查（首选）或经阴道超声检查发现病灶局限于子宫内膜。（3）影像学检查未发现可疑的转移病灶。（4）无药物治疗或妊娠的禁忌证。（5）经充分解释，患者了解保留生育功能并非子
4、宫内膜癌的标准治疗方式并在治疗前咨询生殖专家。（6）对合适的患者进行遗传咨询或基因检测。（7）可选择甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮和左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗。（8）治疗期间每36个月分段诊刮或取子宫内膜活检，若子宫内膜癌持续存在612个月，则行全子宫+双附件切除+手术分期，术前可考虑行MRI检查；若6个月后病变完全缓解，鼓励患者受孕，孕前持续每36个月进行内膜取样检查；若患者暂无生育计划，予孕激素维持治疗及定期监测。（9）完成生育后或内膜取样发现疾病进展，即行全子宫+双附件切除+手术分期。,11,3.1.2 不保留生育功能患者的初始治疗 对于子宫内膜癌，治疗前大致可分为3种情况：肿瘤局限于子宫体、肿
5、瘤侵犯宫颈和肿瘤超出子宫外。 肿瘤局限于子宫体：能手术并不需保留生育功能者，行全子宫+双附件切除+手术分期，术后辅助治疗见下述。若需保留生育功能，可根据上述“3.1.1 保留生育功能指征和方法”选择合适的治疗方案。如果患者不适宜手术治疗，首选外照射放疗和（或）阴道近距离放疗，选择合适的患者，行化疗或内分泌治疗。,WEI,12,怀疑或有肉眼可见宫颈受侵：行宫颈活检或MRI（若既往未做过）检查，若结果阴性，手术方式与肿瘤局限于子宫体时相同。若检查结果宫颈受侵阳性或宫颈已有肉眼可见的浸润病灶，能手术者可选择全子宫双附件或根治性子宫切除+双附件切除+手术分期，或先行外照射放疗+阴道近距离放疗（A点75
6、80 Gy，按宫旁剂量）（2B级证据）后再行全子宫+双附件切除+手术分期；不适宜立即手术者则可先行外照射放疗+阴道近距离放疗全身治疗，放疗后适合手术者再行手术治疗；不适宜立即手术者也先行化疗（支持化疗的证据质量等级为2B级），化疗后患者可耐受手术，再行手术治疗。若仍不适合手术，则行外照射放疗+阴道近距离放疗。,WEI,13,怀疑肿瘤扩散到子宫外：病变已超出子宫但局限于腹腔内（包括腹水细胞学阳性、大网膜、淋巴结、卵巢、腹膜转移）时，行子宫+双附件切除+手术分期+减瘤术，手术目标是尽可能达到没有肉眼可测量的病灶；也可考虑新辅助化疗后再手术。病变超出子宫但局限在盆腔内（转移至阴道、膀胱、肠/直肠、宫
7、旁、淋巴结）无法手术切除者，可行外照射放疗和（或）阴道近距离放疗全身治疗，也可单纯化疗后再次评估是否可以手术治疗，或者根据治疗效果选择放疗。病变超出腹腔或转移到肝脏者，可行化疗和（或）外照射放疗和（或）激素治疗，也可考虑姑息性子宫+双附件切除术。,WEI,14,3.1.3 完成初始手术分期后的后续治疗 期患者的术后治疗需结合患者有无高危因素、浸润肌层深度和组织学分级。高危因素包括：年龄60岁、淋巴脉管间隙浸润、肿瘤较大（注：一般指肿瘤直径超过2 cm）、子宫下段或宫颈腺体浸润，见表7。补充治疗以放疗为主，阴道顶端愈合后尽早开始放疗，最好不超过术后12周。 期患者的术后处理需结合手术方式和组织分
8、化。见表8。 期患者分期手术后的处理，只需按分期不需考虑组织分化程度。见表9。,表7期患者术后处理,WEI,15,表8 期患者的术后处理,WEI,16,表9 期患者的术后处理,A、B期：已行减瘤术并无肉眼残存病灶或显微镜下腹腔病灶时，行全身治疗外照射放疗阴道近距离放疗。,WEI,17,3.1.4 不全手术分期后的治疗 不全手术分期指手术范围不足并可能存在高危因素，如深肌层浸润或宫颈侵犯等。处理方法如下：（1）A期，G1G2级，肌层浸润小于50%，无淋巴脉管间隙浸润，肿瘤小于2 cm者，术后可观察。（2）A期，G1G2级者（肌层浸润超过50%，淋巴脉管间隙浸润或肿瘤2 cm），A期，G3级，B及
9、期者，可选择先行影像学检查，若影像学检查结果阴性，则按照完全手术分期后相应方案治疗，若影像学检查结果为可疑或阳性，则对合适的患者进行再次手术分期或对转移病灶进行病理学确诊；也可直接选择再次手术分期，术后辅助治疗方案选择与上述的完全手术分期后相同。,WEI,18,3.1.5 初始治疗结束后的随访 前23年每36个月随访1次，以后每612个月随访1次。随访内容包括：关于可能的复发症状、生活方式、肥胖、运动、戒烟、营养咨询、性健康、阴道扩张器及阴道润滑剂使用的健康宣教；若初治时CA125升高则随访时复查；有临床指征行影像学检查。因为对于期患者而言，无症状阴道复发只有2.6%，术后无症状患者不推荐阴道
10、细胞学检查。,WEI,19,3.1.6 复发的治疗 期和期患者术后复发率约15%，其中50%70%的复发有症状。大多数复发发生在治疗后3年内。局限于阴道或盆腔的复发经过治疗后仍有较好的效果。孤立的阴道复发经放疗后5年生存率达50%70%。超出阴道或盆腔淋巴结复发则预后较差。复发后的治疗与复发位置、既往是否接受过放疗相关。,WEI,20,3.1.6.1 影像学检查证实没有远处转移的局部复发 （1）复发位置既往未接受过放疗者，可选择外照射放疗阴道近距离放疗或手术探查+切除术中放疗。手术后发现病灶局限于阴道，可行外照射放疗阴道近距离放疗全身治疗；手术后发现病灶超出阴道，到达盆腔淋巴结者可行外照射放疗
11、阴道近距离放疗全身治疗，若到达腹主动脉旁或髂总淋巴结者行外照射放疗全身治疗。复发到达上腹部，残留病灶较小时可选择全身治疗外照射放疗，巨大复发灶按如下播散性病灶处理。（2）复发位置既往接受过放疗者，若原来仅接受过阴道近距离放疗，其处理方法与复发位置既往未接受过放疗者相同。若原来接受过盆腔外照射放疗，考虑手术探查+切除术中放疗和（或）全身治疗姑息性放疗 （支持术中放疗的证据等级均为3级）。,WEI,21,3.1.6.2 孤立转移灶 （1）考虑手术切除和（或）外照射放疗或消融治疗。（2）考虑全身治疗（证据等级为2B级）。对于不能切除的病灶或再次复发者，按如下播散性病灶处理。 3.1.6.3 播散性病
12、灶 （1）低级别或无症状或雌激素受体、孕激素受体（ER/PR）阳性者可行激素治疗，继续进展时则行化疗，治疗后再进展则支持治疗。（2）有症状或G2G3级或巨块病灶时行化疗姑息性外照射放疗，再进展则支持治疗。,WEI,22,3.1.7 全身化疗和激素治疗（强烈鼓励患者参加临床试验） 全身治疗包括激素治疗和化疗，主要用于复发、转移或高危患者。激素治疗包括甲地孕酮及他莫昔芬（两者可交替使用）、孕激素类、芳香化酶抑制剂、他莫昔芬等，仅适用于分化好、雌激素、孕激素受体阳性的子宫内膜样腺癌。若患者能耐受，推荐多药联合化疗方案。推荐的化疗方案及药物如下：卡铂/紫杉醇，顺铂/多柔比星，顺铂/多柔比星/紫杉醇（因
13、为毒性较大未被广泛使用），卡铂/多西他赛，异环磷酰胺/紫杉醇（用于癌肉瘤，1类证据），顺铂/异环磷酰胺（用于癌肉瘤），依维莫司/来曲唑。 单药如顺铂、卡铂、多柔比星、脂质体阿霉素、紫杉醇、白蛋白紫杉醇、PD-1阻断剂帕姆单抗、拓扑替康、贝伐单抗、多烯紫杉醇（2B级证据）、异环磷酰胺（用于癌肉瘤）等。,WEI,23,3.2 高危组织类型子宫内膜癌的治疗（浆液性癌、透明细胞癌、未分化/去分化癌、癌肉瘤） 初始治疗前可行CA125检查，有临床指征时行影像学检查，手术分期同卵巢癌，包括全子宫双附件切除和手术分期，有大块病灶考虑行最大限度减瘤术。术后如为A期可观察（仅适用于全子宫切除标本没有肿瘤残留的患
14、者）或化疗阴道近距离放疗或外照射放疗阴道近距离放疗；如为B期，行化疗外照射放疗阴道近距离放疗。 3.3 影像学检查项目选择原则 除非有禁忌证，指南中提及的MRI及CT均为增强检查，但胸部CT不要求增强。需重视MRI评估局部病灶。正电子发射计算机断层显像（PET-CT）可了解全身转移情况。,WEI,24,3.3.1 初始评估 （1）非保留生育功能：建议行胸部X线检查，若结果异常，可行胸部CT平扫。可行盆腔MRI检查以明确肿瘤的原发灶（宫颈管或子宫内膜）及评估病变的局部转移范围。对于高级别肿瘤，可行胸部/腹部/盆腔CT检查以了解有无远处转移。对于全子宫切除术后意外发现的子宫内膜癌或存在高危因素的不
15、全分期患者，可考虑行胸部/腹部/盆腔CT以评估转移情况。对于可疑转移的患者，推荐全身PET-CT检查。对于有转移患者需根据症状等临床表现，选择其他影像学检查。（2）保留生育功能：建议行胸部X线检查，若结果异常，可行胸部CT平扫。首选盆腔MRI检查以排除肌层浸润及了解病变的局部扩散范围，若不适合行MRI检查，可行经阴道超声检查盆腔。对于可疑转移的患者，推荐全身PET-CT检查。对于有转移患者需根据症状等临床表现，选择其他影像学检查。,WEI,25,3.3.2 随访/监测 （1）非保留生育功能：肿瘤转移患者需根据症状等临床表现选择影像学检查。对期患者前3年可每6个月行胸部/腹部/盆腔CT检查，第4
16、5年可间隔612个月行上述检查。对于可疑转移的患者，推荐全身PET-CT检查。（2）保留生育功能：对于药物治疗无效、子宫内膜癌持续6个月者，可考虑复查盆腔MRI。对于肿瘤转移患者需根据症状等临床表现，选择其他影像学检查。,WEI,26,3.4 子宫内膜癌的手术分期原则 （1）评估腹膜、膈肌及浆膜层有无病灶，在任何可疑部位取活检以排除子宫外病变。（2）仍推荐取腹水细胞学并单独报告。（3）全子宫+双附件切除术和淋巴结评估是病灶局限于子宫者的最基本手术方式，某些有转移患者也可行全子宫双附件切除。（4）手术可经腹、经阴道或腹腔镜或机器人进行，需完整取出子宫，避免用分碎器和分块取出子宫。微创手术并发症较少、恢复快。（5）淋巴结评估包括盆腔主动脉旁淋巴结，病变局限于子宫者，淋巴结切除术也是分期手术的重要部分。淋巴结切除可以判断预后，为后续治疗提供依据。（6）切除可疑或增大的淋巴
