《朱梦龙：浅谈柴胡加龙骨牡蛎汤——兼谈经方医学辨证思路》由会员分享，可在线阅读，更多相关《朱梦龙：浅谈柴胡加龙骨牡蛎汤——兼谈经方医学辨证思路（57页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、浅谈柴胡加龙骨牡蛎汤证 兼谈经方医学辨证思路兼谈经方医学辨证思路 北京中医药大学北京中医药大学 朱梦龙朱梦龙 20152015- -0909- -1818 冯老医案：重度抑郁症、失眠案 卫某，女，56岁，2013年10月10日初诊： 主诉：失眠1月余。西医诊断为“重度抑郁 症”，一直服用“三辰（佐匹克隆）”等安 眠药，每晚仅能睡2小时左右，夜间惊醒十余 次，烘热汗出。其人心情抑郁，精神紧张， 恶风寒，左侧偏头痛，牙痛，心烦，口干口 苦，心慌，耳鸣，乏力，两小腿发凉，纳差， 3年来体重下降30余斤，二便调，舌淡红苔白 根腻，脉弦。 冯老医案：重度抑郁症、失眠案 处方：柴胡柴胡12g 12g 姜半
2、夏姜半夏15g 15g 黄芩黄芩10g 10g 党参党参10g10g 炙甘草炙甘草6g 6g 生龙牡各生龙牡各15g 15g 桂枝桂枝10g 10g 茯苓茯苓15g15g 天花粉天花粉10g 10g 远志远志10g 10g 菖蒲菖蒲10g10g 自备：自备：生姜生姜15g15g，大枣，大枣4 4枚枚，七剂，并嘱停服西药。 二诊二诊（2013-10-17）：停服安眠药，服上药后失眠明显好转， 每晚能睡56小时，耳鸣减，足凉已，口苦已，但仍心悸，口 干，左侧偏头痛，尿频，舌红苔白根腻，脉细。 上方加苍术上方加苍术15g15g，七剂。 三诊三诊（2013-10-31）：眠可，心悸减，口干已，尿频不明
3、显， 左偏头痛较前减轻，枕骨自觉鸣响，舌自感灼热，夜间明显， 纳少，舌暗苔白腻脉细。 上方去姜半夏，加清半夏上方去姜半夏，加清半夏15g15g，白芍，白芍10g10g，吴茱萸，吴茱萸10g10g，生石，生石 膏膏45g45g，七剂。 结果：结果：服七剂诸症状已不明显，停药。后偶因病情反复来诊， 仍以柴胡加龙骨牡蛎汤加减，皆可得速效。 提纲 、辨六经 、辨方证 一、经方医学辨证思路 、方证分析 、临床应用举例 二、柴胡加龙骨牡蛎汤证 思路-脏腑辨证 围绕主诉，通过四诊 搜集的临床症状，推断 病因，推求病机，辨明 病位病在何脏何腑 ，结合八纲辨明病性的 寒热虚实，从而辨出证 型，进而选方用药、加
4、减变通。 “症状症状病因病因病机病机治法治法方药方药” 推断推断 VS 方证辨证 “症状症状六经六经方药方药” 归纳归纳 八纲 先辨六经 继辨方证 求得方证对应 一、经方医学辨证思路 、辨六经：“六经来自八纲” 经方辨证主要是六经八纲，经方施治，亦经方辨证主要是六经八纲，经方施治，亦 主要是在六经八纲基础上制定治疗的准则，所主要是在六经八纲基础上制定治疗的准则，所 以对于经方辨证施治的研究，则六经和八纲是以对于经方辨证施治的研究，则六经和八纲是 首应探讨的核心问题首应探讨的核心问题。 胡希恕胡希恕 六经：是指太阳、阳明、少阳的三阳，和太阴、少阴 、厥阴的三阴而言。伤寒论虽称之为病，其实即 是证
5、，而且是来自于八纲。 胡希恕 六经的实质 六经六经 八纲八纲 病位病位 病性病性 太阳病 表 阳 少阴病 表 阴 阳明病 里 阳 太阴病 里 阴 少阳病 半表半里 阳 厥阴病 半表半里 阴 、辨六经 辨六经 1.病位 表 里 半表半里 2.病性 阴 阳 1.病位：表、里、半表半里 表 指体表，即由皮肤、肌肉、筋骨等所组成的 机体外在躯壳，则谓为表，若病邪集中地反 应于此体部，即称之为表证。 里 指机体的极里面，即由食道、胃、小肠、大肠等所 组成的消化管道，则谓为里，若病邪集中地反应于 此体部，即称之为里证。 半表半里 指表之内，里之外即胸腹二大腔间，为诸多 脏器所在之地，则为半表半里，若病邪集
6、中 反应于此体部，即称之为半表半里证。 所谓病位，是指病邪所谓病位，是指病邪所反所反应应的病位，不是指病变的病位，不是指病变所在所在的病位的病位。 虽病变在里，但病邪集中地反映于表位，中医称之为表证。虽病变在里，但病邪集中地反映于表位，中医称之为表证。 反之，虽病变在表，但病邪集中反映于里位，中医即称之为里证。反之，虽病变在表，但病邪集中反映于里位，中医即称之为里证。 2.病性：阴、阳 阳 如其太过，则患病机体亦必相应的要有亢进的、发 扬的、兴奋的等等这类太过的病征反映出来，即称 之为阳证。 阴 如其不及，则患病机体，亦必相应的要有衰退的、 消沉的、抑制的等等这类不及的病征反映出来，即 称之为
7、阴证。 阴指阴性证，阳指阳性证。人如患了病，未有 不影响机体的机能改变的，尤其首先是代谢机能的改 变，而其改变不是较正常为太过，便是较正常为不及。 故疾病虽极复杂多变，但概言其为证，不为阴，便为阳。 、辨六经 太阳病：脉浮，头项强痛而恶寒。（痒、鼻塞、气上冲） 阳明病：胃家实；身热，汗自出，丌恶寒，反恶热。（口干喜饮、红肿热痛、尿黄灼 热、口渴便秘） 少阳病：口苦、咽干、目眩。（寒热往来、胸胁苦满） 太阴病：腹满而吐，食丌下，自利益甚，时腹自痛。（饮、四逆、畏寒、久便秘） 少阴病：脉微细，但欲寐。（表阴证，表证+机能沉衰） 厥阴病：消渴，气上撞心，心中疼热，饥丌欲食。（上热下寒，半表半里） 辨
8、方证：我对方证学习的体会 1.始终理会，结合临床，反复读原文 2.六经统摄，将方证放到六经中去学习 3.拆分组合，灵活掌握 4.重在类证之间的对比、鉴别 5.师其法而丌泥其方 1.始终理会，结合临床，反复读原文 读原文 临床实践 读原文 临床实践 2121、太阳病，下之后，脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之。太阳病，下之后，脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之。 脉促，胸满“去芍药”证 279279、腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。 腹满时痛芍药证 故：无脉促胸满之“去芍药证”，而有心下满微痛之芍药证，应为去桂； 本方呈外邪里饮，虽去桂枝，但以生姜解表（同
9、真武汤），同样表里同治。结合临床实践，可 以证实。 去桂or去芍药？ 2828、服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕、服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕 发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂 枝去桂（医宗金鉴：去芍药）加茯苓白术枝去桂（医宗金鉴：去芍药）加茯苓白术 汤主之汤主之 2.六经统摄，将方证放到六经中去学习 胡冯体系的特色 通过辨六经辨六经来辨方证。 这座桥梁，不似脏腑经 络辨证、五运六气辨证那般 抽象、云里雾里、难以捉摸； 它是实实在在的实质的 桥梁。此即经方的“辨病 机”。 任何理论，如果能治愈疾病，其实质都任何理论，如果能治愈疾病，其实质
10、都 是达到了方证对应。而各种理论的差异在是达到了方证对应。而各种理论的差异在 于其中的方法。于其中的方法。 症状症状 方证方证 经经六六 归哪经？归哪经？ 2.六经统摄，将方证放到六经中去学习 “食已即吐者，大黄甘草汤主之。”“食已即吐者，大黄甘草汤主之。” 呕吐？呕吐？ 孤证不立，六经均有呕吐！孤证不立，六经均有呕吐！ 盗汗辨证盗汗辨证 2.六经统摄，将方证放到六经中去学习 金呕吐哕下利病：食已即吐者，大黄甘草汤主之。（阳明） 359、伤寒，本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。 （厥阴） 324、少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复丌能吐，始得之手足
11、寒，脉弦迟者，此胸中实，丌 可下也，当吐之（胡老：宜瓜蒂散）；若膈上有寒饮，干呕者，丌可吐也，当温之，宜四逆汤。（前 为阳明，后为太阴） 243、食谷欲呕，属阳明（胡老：属胃）也，吴茱萸汤主之；得汤反剧者，属上焦也。（胡老：属上 焦，即指呕而丌能食的小柴胡汤证）”（前为太阴病，后为少阳病。） 食已即吐 桂枝甘草龙牡汤：太阳阳明合病 柴胡加龙牡汤：桂枝甘草龙骨牡蛎汤+小柴胡汤（去甘草）+茯苓大黄铅丹太阳少阳阳明太阴合 病 烦惊之桂枝甘草龙骨牡蛎汤不柴胡加龙骨牡蛎汤 37、太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也，设胸满、胁痛者，不小柴胡汤；脉但浮者，不 麻黄汤。 281、少阴之为病，脉微细，但
12、欲寐也。 外邪里饮之乏力无精神 精神差 3.拆分组合，灵活掌握 拆分法：基本方证+药证 小柴胡汤去甘草 桂枝、茯苓降逆利水 龙牡、铅丹镇静逐痰止惊悸 大黄通便 柴 胡 加 龙 骨 牡 蛎 汤 小柴胡汤证二便丌利、谵语 烦惊、身重丌可转侧者。 芎归胶艾汤 当归芍药散 麦门冬汤 吴茱萸汤 温 经 汤 桂枝茯苓丸 麻黄加石膏汤解表清里 人参、干姜温中+补虚 当归、川芎强壮补血活血， 续 命 汤 麻黄加石膏汤证而气血虚 兼瘀血者，中风虚极而有 表证者，可适证用之。 4.重在类证之间的对比、鉴别 附子汤：附、苓、术、芍+党参里虚寒饮、骨节疼痛、下肢拘急痛而脉沉者。 真武汤：附、苓、术、芍+生姜故治附子汤
13、证心下丌痞硬，有表证而呕者。 里虚之心下痞 解表止呕 利尿逐水 悸烦 苓桂术甘汤外寒内饮的头晕目眩、短气、小便丌利、气上冲者。 苓桂枣甘汤小腹挛急、悸动而气上冲较甚者。 降冲气 5.师其法而丌泥其方 或有人要问：经方虽验，但为数太少，又何足以应万变之病 ？诚然，病证多变，若为每证各设一方，即多至千万数，恐 亦难足于用。须知，经方虽少，但类既全而法亦备。类者， 即为证的类别；法者，即适证的治方，若医者于此心中有数 ，随证候之出入变化，或加减、或合方，自可取用不尽。 胡希恕 读伤寒论，莫囿于条文，关键是条文所描述的症状背后的机理（即病机读伤寒论，莫囿于条文，关键是条文所描述的症状背后的机理（即病机
14、 六经八纲），进而推广到同一病机下的更多症状。即“具体抽象具体”的六经八纲），进而推广到同一病机下的更多症状。即“具体抽象具体”的 过程。过程。 辨证过程：先辨六经，继辨方证 病位在表、里或半表半里 病性阴或阳。 辨六经：大方向。 中医辨证有无疗效，关键在于方证是否正确 辨方证：尖端。 提纲 、辨六经 、辨方证 一、经方医学辨证思路 、方证分析、方证分析 、临床应用举例、临床应用举例 二、柴胡加龙骨牡蛎汤证 、方证分析 伤寒论第伤寒论第107107条：伤寒八九日，下之，条：伤寒八九日，下之， 胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重、不可胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重、不可 转侧者，柴胡加龙
15、骨牡蛎汤主之转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。 【组成】柴胡四两，龙骨、黄芩、生姜(切)、 铅丹、人参、桂枝(去皮)、茯苓各一两半，半 夏（洗）二合半， 大黄二两，牡蛎（熬）一两 半，大枣（擘）六枚。 右十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如碁子，更 煮一两沸，去滓，温服一升。本云：柴胡汤，今加龙骨等。 、方证分析 【胡希恕注胡希恕注】 伤寒八九日，常为病传入少阳 而现柴胡汤证的时期，医不详查而误下之。今 胸满而烦，柴胡证还未罢，热伴冲气以上犯， 故烦且惊；水不行于下，则小便不利；热结于 里则谵语；湿郁于外，则身尽重而不可转侧， 柴胡加龙骨牡蛎汤主之。 【胡老方解】胡老方解】此于小柴胡汤去甘草，而加治 气冲的桂枝、利水的茯苓、通便的大黄、和镇 静逐痰以止惊悸的龙骨、牡蛎、铅丹，故治小 柴胡汤证二便不利、谵语烦惊、身重不可转侧 者。 、方证分析 【推荐处方】【推荐处方】柴胡柴胡1212克，生龙骨克，生龙骨1515克，克， 生牡蛎生牡蛎1515克，黄芩克，黄芩1010克，生姜克，生姜1515克，人克，人 参参1010克，桂枝克，桂枝1010克，茯苓克，茯苓1515克，半夏克，半夏1515 克，大黄克，大黄6 6克，大枣克，大枣4 4枚。枚。 上十一味，先以冷水800毫升浸泡1小时，煎开锅后152
