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1、读心电，识风险读心电，识风险 河北医科大学第三医院河北医科大学第三医院 心血管一科心血管一科 肖文良肖文良 Waller 1887 早年的心电图机早年的心电图机 现代心电图机现代心电图机 心电传导系统心电传导系统 心电图测量心电图测量 标准十二导联心电图 心电图的临床应用心电图的临床应用 心脏肥大心脏肥大 心肌缺血心肌缺血 心肌梗死心肌梗死 心律失常心律失常 药物影响药物影响 电解质紊乱电解质紊乱 心脏性猝死心脏性猝死（sudden cardiac death,SCD） SCD是指突发的、不可预料的、在症状出现 后1小时之内的死亡。 SCD直接致死原因是心律失常和心力衰竭。 尤其是室速、室颤、
2、心脏骤停。 室速、室颤占SCD的88%，其它原因（包 括心脏停搏或非心律失常）只占12%。 心脏性猝死心脏性猝死 心脏性猝死心脏性猝死预测指标预测指标 心脏结构 心脏扩大 心肌肥厚 冠脉影像 冠脉CT 冠脉造影 心脏功能 LVEF BNP 心电学指标 QRS时限 QT间期（LQTS or SQTS） T波电交替（TWA） 心室晚电位（VLP） 心率变异性（HRV） 窦性心律震荡（HRT） 早搏室性心动过速（VT） 心内电生理检查（EPS） 其他指标 CRP 静息心电图 运动心电图 动态心电图 超声心动图 心脏性猝死心脏性猝死预测指标预测指标 心脏结构 心脏扩大 心肌肥厚 冠脉影像 冠脉CT 冠
3、脉造影 心脏功能 LVEF BNP 心电学指标 QRS时限 QT间期（LQTS or SQTS） T波电交替（TWA） 心室晚电位（VLP） 心率变异性（HRV） 窦性心律震荡（HRT） 早搏室性心动过速（VT） 心内电生理检查（EPS） 其他指标 CRP 静息心电图 运动心电图 动态心电图 超声心动图 急性心肌梗死急性心肌梗死 恶性及潜在恶性心律失常恶性及潜在恶性心律失常 遗传性离子通道病遗传性离子通道病 电解质紊乱电解质紊乱 心脏性猝死心脏性猝死（sudden cardiac death,SCD） 根据Framingham长达26年的前瞻 性研究结果，75%的猝死系SCD， 其中90%为冠
4、心病患者。 急性心肌梗死急性心肌梗死 acute myocardial infarction, AMI 冠状动脉血流 中断引起的心 肌缺血性坏死 急性心肌梗死 斑块破裂致管腔不完全阻塞斑块破裂致管腔不完全阻塞 内层心肌受累坏死内层心肌受累坏死NSTEMINSTEMI。 斑块破裂致管腔完全性阻塞斑块破裂致管腔完全性阻塞 全层心肌受累坏死全层心肌受累坏死STEMISTEMI。 血栓血栓 管腔管腔 血栓血栓 破口破口 急性心肌梗死临床分类急性心肌梗死临床分类 STEMI QMI AMI NSTEMI NQMI STEMI典型图形典型图形 坏死性坏死性Q波波 损伤性损伤性ST段抬高段抬高 缺血性缺血性
5、T波倒置波倒置 STEMI分期分期 超急期超急期急性期急性期恢复期恢复期 急性心肌梗死（急性期）急性心肌梗死（急性期） 急性心肌梗死（超急期）急性心肌梗死（超急期） 胸痛时的胸痛时的T波变化波变化 PTCA时的心电图变化（前壁）时的心电图变化（前壁） V1 V2 V3 V4 V5 V6 急性心肌梗死（急性期）急性心肌梗死（急性期） STEMI（急性期）（急性期） STEMI（急性期）（急性期） 巨“巨“R”型型ST段抬高段抬高 急性前壁心肌梗死（急性期室速）急性前壁心肌梗死（急性期室速） R on T型室早诱发室速型室早诱发室速 R on T型室早诱发室速型室早诱发室速 警示性室早警示性室早
6、急性下壁心肌梗死（急性期）急性下壁心肌梗死（急性期） aVR aVL aVF 急性下壁心肌梗死（急性下壁心肌梗死（AVB） NSTEMI T波电交替波电交替 QRS电交替电交替 预示着什么？预示着什么？ 电交替现象电交替现象 QRS电交替电交替 T波电交替诱发室颤波电交替诱发室颤 J波电交替波电交替 急性心肌梗死急性心肌梗死 恶性及潜在恶性心律失常恶性及潜在恶性心律失常 遗传性离子通道病遗传性离子通道病 电解质紊乱电解质紊乱 房性早搏 P波变形波变形(P )；QRS正常；正常； PR间期间期0.12S. 室性早搏室性早搏 无无P波或波或P波波；QRS宽大畸形。宽大畸形。 室性快速心律失常室性快
7、速心律失常 室性早搏室性早搏 二联律二联律 三联律三联律 四联律四联律 多源性室早诱发室速多源性室早诱发室速 R on T型室早诱发室速型室早诱发室速 长短周期现象诱发室速室颤长短周期现象诱发室速室颤 诱发室速诱发室速 诱发室颤诱发室颤 起搏可以消除这种长短周期现象预防恶性心律失常起搏可以消除这种长短周期现象预防恶性心律失常 长短周期现象长短周期现象 1.1. 起止突然；起止突然； 2.2. QRSQRS形态正常；形态正常； 3.3. 无无P P波，常见不到波，常见不到P P波；波； 4.4. 心率心率150150250250次次/ /分，节律整齐。分，节律整齐。 室上性心动过速室上性心动过速
8、 室性心动过速 起止突然；起止突然；QRS增宽；节律不整；频率增宽；节律不整；频率150-250bpm. 尖端扭转型室性心动过速（Tdp） 常见原因：常见原因：LQTS；AVB；药物中毒；电解质紊乱药物中毒；电解质紊乱 三度房室传导阻滞合并Tdp 心房扑动心房扑动 P波消失；波消失；F波波250-350bpm；QRS正常；心律规整或不整正常；心律规整或不整. 1.1. P P波消失波消失，f f波频率波频率350350- -600600bpmbpm； 2.2. QRSQRS波形态正常或畸形波形态正常或畸形（差传差传）； 3.3. 心室律极不规则心室律极不规则。 心房颤动心房颤动 预激合并房颤预
9、激合并房颤 心室扑动 无法辨认无法辨认P-QRS-T波！波！ 心室颤动 无法辨认任何波群无法辨认任何波群 窦性P波规律出现 P-R间期延长0.20S 每个窦性P波后均有ORS波 度房室传导阻滞度房室传导阻滞 即文氏阻滞即文氏阻滞 II度度I型房室传导阻滞型房室传导阻滞 窦性窦性P P波规律出现波规律出现 P P- -R R渐长渐长，直至一个直至一个P P波后波后QRSQRS波脱漏波脱漏 R R- -R R渐短渐短 长长R R- -R R间期小于正常窦性间期小于正常窦性P P- -P P间期间期的两倍的两倍。 二度型房室传导阻滞 窦性窦性P P波规律出现波规律出现 间歇性间歇性P P波后波后QR
10、SQRS波脱漏波脱漏 P P- -R R间期保持固定间期保持固定( (正常或延长正常或延长) ) 。 P P波与波与QRSQRS波各有自身节律波各有自身节律，互不相关；互不相关； P P波频率快于波频率快于QRSQRS波频率；波频率； 心室起搏点在阻滞部位下方心室起搏点在阻滞部位下方，QRSQRS可正常或畸形可正常或畸形。 III度房室传导阻滞 三度房室传导阻滞 三度房室传导阻滞伴三度房室传导阻滞伴交界区逸搏心律交界区逸搏心律 三度房室传导阻滞 三度房室传导阻滞伴三度房室传导阻滞伴室性逸搏心律室性逸搏心律 病态窦房结综合征（慢快综合征）病态窦房结综合征（慢快综合征） 窦性停搏窦性停搏 急性心肌
11、梗死急性心肌梗死 恶性及潜在恶性心律失常恶性及潜在恶性心律失常 遗传性离子通道病遗传性离子通道病 电解质紊乱电解质紊乱 长QT综合征 分先天性和获得性两种，前者常伴有 先天性耳聋（Romano-Ward综合征 ），后者常见于冠心病、低血钾、低温 、应用抗心律失常药物等患者。5岁前 发病预后较差，家族史与预后关系密切 。 长QT综合征 长QT综合征 短QT综合征 短QT综合征是常染色体显性遗传的心肌离子通道异常 性疾病。以QT明显缩短（QTc300ms）、胸导T波 对称性高尖、反复晕厥、心脏结构无异常为特征。 SCD多发生在睡眠觉醒后，提示儿茶酚胺与心律失常 有关。 短QT综合征分三种类型： A
12、型：ST段与T波均缩短，同时有T波高尖； B型：以T波高尖和缩短为主，ST段改变不明显； C型：以ST段缩短为主，T波缩短不明显。 SQTS “闹铃”诱发室颤“闹铃”诱发室颤 Brugada综合征 属于常染色体显性遗传性疾病，为先天性离子通道异 常性疾病。临床上常因VF或多形性VT引起反复性晕 厥，甚至导致SCD。 SCD主要发生在男性，男女比例为8:1，平均SCD年 龄为38岁，60%有家族史 。 三种类型的三种类型的Brugada波波 A Brugada综合征综合征 早期复极综合征早期复极综合征 早期复极综合征早期复极综合征 早期复极综合征早期复极综合征 早期复极综合征早期复极综合征 静息时静息时运动后运动后 早期复极综合征早期复极综合征 急性心肌梗死急性心肌梗死 恶性及潜在恶性心律失常恶性及潜在恶性心律失常 遗传性离子通道病遗传性离子通道病 电解质紊乱电解质紊乱 血钾异常时心电图变化血钾异常时心电图变化 高血钾高血钾 高血钾高血钾 高血钾（高血钾（7mEq/L） 高血钾（高血钾（10mEq/L） 高尖高尖T 波的鉴别波的鉴别
