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1、骨关节病的阶梯诊治方案骨关节病的阶梯诊治方案骨关节病的阶梯诊治方案骨关节病的阶梯诊治方案 杭州下城中西医结合医院 卫法泉 杭州下城中西医结合医院 卫法泉 膝关节病流行病学膝关节病流行病学膝关节病流行病学膝关节病流行病学 好发于50岁以上的人，60岁为发病高峰，随着年 龄的增加其发生率也升高,而75岁以上人群中高达 80%。 60岁以上的老人，约有七成以上会得退化性膝关60岁以上的老人，约有七成以上会得退化性膝关 节炎 女性比率为男性的2 5倍该病的最终致残率为 女性比率为男性的2.5倍。该病的最终致残率为 53%。 正常膝关节正常膝关节 这是正常膝关节的X光 硬骨的前端有软骨保护以减少 磨
2、损,骨末端由透明软骨覆盖 软软 磨损,骨末端由透明软骨覆盖 表面非常光滑，易于滑动 将负荷从一个骨传至另一个骨 骨骨 便于运动 软骨没有神经或血管 营养来自关节液营养来自关节液 骨关节炎 Page 3 膝关节软骨膝关节软骨 软骨中內含6580的水分，胶原蛋白、蛋白多糖等物质负责维持软 骨结构保护软骨 胶原蛋白多糖是关节软骨的主要细胞外基质骨结构、保护软骨.胶原、蛋白多糖是关节软骨的主要细胞外基质， 关节软骨细胞是维持关节软骨的主要细胞，这种细胞的功能失调会直 接导致OA的关节软骨退变。OA病例中可见、型胶原在细胞外 基质发生了突变。 胶原蛋白蛋白多糖胶原蛋白蛋白多糖 Page 4 关节腔內的软
3、组织关节腔內的软组织关节腔內的软组织关节腔內的软组织 如软骨、韧帶等，如软骨、韧帶等， 皆浸润在关节液中皆浸润在关节液中，皆浸润在关节液中皆浸润在关节液中， 受关节液的润滑保护受关节液的润滑保护 关节液的主要成分 就是 关节液的主要成分 就是”透明质酸”透明质酸” Page 5 当人老化后，软骨內的当人老化后，软骨內的 胶原蛋白、蛋白多糖等 物质减少或退化，软骨物质减少或退化，软骨 的营养物质如透明质酸 会减少，软骨便容易硬会减少，软骨便容易硬 化，进而加速磨損变形 甚至增生（即骨刺生成）甚至增生（即骨刺生成） 软骨硬化，软骨硬化， 进而磨損变形进而磨損变形 Page 6 关节炎的关节关节炎的
4、关节 软骨丢失，骨暴露软骨丢失，骨暴露 关节结构的完整性丧失 丧失“低摩擦性”丧失“低摩擦性” 骨的神经末梢暴露 刺激物释放入关节刺激物释放入关节 Page 7 软骨退行性变分期软骨退行性变分期软骨退行性变分期软骨退行性变分期 Page 8 软骨行性变相关因素软骨行性变相关因素软骨软骨退退行性变相关因素行性变相关因素 炎性反应滑膜组织肥厚、增生、炎性因子和细胞外基质降解 酶促进OA发展 老龄老龄遗传因素遗传因素 机械应力机械应力损伤损伤 老龄老龄 Page 9 遗传因素遗传因素 机械应力机械应力损伤损伤 退化性膝关节炎临床症退化性膝关节炎临床症退化性膝关节炎临床症退化性膝关节炎临床症 临床症狀
5、 1. 关节疼痛 :上下楼梯会特別地感到疼，厉害时甚至连走路都会疼痛 2. 关节僵硬 :坐久了起不來，但活动一下以后会稍微好转 3. 关节变形 :关节活动时有声音，无法伸直，內侧易磨损，偏成形腿 肉萎缩头萎缩4.肌肉萎缩：股二头肌萎缩 Page 10 ”警告讯号”警告讯号” 如果您发觉自己出現下列狀況，要特別小心退化性关节炎的警告讯号： 关节持续出現断断续续的疼痛。 下床后感觉关节僵硬。 一或多处关节出現肿胀或压痛。或多处关节出現肿胀或压痛 骨头之间会互相摩擦，並吱嘎作响。 发热、红肿或触痛 Page 11 膝膝膝膝 骨性关节炎分类标准 （ 临床标准） Page 12 膝骨性关节炎的诊断膝骨性
6、关节炎的诊断 1.近1个月大多数时间有膝痛 2.X线片变化。Kellgren和Lawrence分级(国内)共分五级,级X线末 见异常;级有轻度骨质增生,关节间隔正常;级骨赘形成;级除见异常;级有轻度骨质增,关节间隔常;级骨赘形成;级除 骨赘形成外,关节间隔变狭窄;级关节变畸形,关节出现内外翻。 3 关节液检查符合骨性关节炎 3.关节液检查符合骨性关节炎 4.年龄40岁 5.晨僵30min 6.有骨摩擦音有骨摩擦音 满足1+2条或1+3+5+6条，或1+4+5+6条者可诊断膝骨性关节炎 Page 13 KellgrenKellgren和和LawrenceLawrence分级分级KellgrenK
7、ellgren和和LawrenceLawrence分级分级 1级轻微骨赘形成 2级骨赘形成，关节间隙轻度变窄2级骨赘形成，关节间隙轻度变窄 3级关节间隙中度变窄软骨下骨硬化 4级大量骨赘，关节间隙明显变窄，4级大量骨赘，关节间隙明显变窄， 严重软骨下骨硬化及明显畸形 Page 14 KellgrenKellgren和和LawrenceLawrence分级分级KellgrenKellgren和和LawrenceLawrence分级分级 1313 Page 15 Kellgren和Lawrence分级Kellgren和Lawrence分级 4 45 54 45 5 Page 16 临床症状:关节疼
8、痛、肿胀、僵硬、变形，活动关节疼临床症状:关节疼痛、肿胀、僵硬、变形，活动時关节疼 痛加重及发出声响等 膝关节变形膝关节肿胀膝关节变形膝关节肿胀 Page 17 临床表现临床表现临床表现临床表现 关节疼痛关节活动受限关节疼痛关节活动受限 关节肿胀晨僵关节肿胀晨僵 临床表现临床表现 关节畸形 关节摩擦感 关节畸形 关节摩擦感 Page 18 治 疗治 疗 减轻疼痛和炎性症状减轻疼痛和炎性症状 改善关节功能 促进关节修复 提高生活质量提高生活质量 Page 19 骨关节炎的金字塔阶梯治疗骨关节炎的金字塔阶梯治疗骨关节炎的金字塔阶梯治疗骨关节炎的金字塔阶梯治疗 、健康教育：、健康教育：如饮食、降低体
9、重、锻炼、职业训练、辅助支具 、物理治疗物理治疗：包括热疗、水疗、经皮神经电刺激疗法、针灸、按摩和、物理治疗物理治疗：包括热疗、水疗、经皮神经电刺激疗法、针灸、按摩和 推拿、牵引等 服或外用类药物治疗服或外用类药物治疗局部外用类服(中西药）、口、口服或外用类药物治疗服或外用类药物治疗：局部外用类、口服(中、西药） 、注射类药物注射类药物：糖皮质激素、玻璃酸钠和臭氧 、微创手术治疗微创手术治疗：关节内射频治疗、膝神经射频治疗、关节腔镜手术 、膝关节置换术膝关节置换术、膝关节置换术膝关节置换术 骨关节炎的金字塔阶梯治疗方案骨关节炎的金字塔阶梯治疗方案骨关节炎的金字塔阶梯治疗方案骨关节炎的金字塔阶梯
10、治疗方案 手术 微创手术微创手术微创手术微创手术 关节腔内注射阿尔治关节腔内注射阿尔治关节腔内注射阿尔治关节腔内注射阿尔治关节腔内注射阿尔治关节腔内注射阿尔治关节腔内注射阿尔治关节腔内注射阿尔治 醋氨酚醋氨酚， NSAIDS醋氨酚醋氨酚， NSAIDS 病人教育理疗与职业训练降低体重、锻炼、辅助支具 Page 21 阶梯治疗适应症阶梯治疗适应症阶梯治疗适应症阶梯治疗适应症 一阶梯治疗：三月以上偶感膝关节疼痛，临床症状轻，K-L1-2级，+ + 一阶梯治疗：三月以上偶感膝关节疼痛，临床症状轻，K-L1-2级，+ +/ /- -；/ / ； 二阶梯治疗：三月以上经常感膝关节疼痛，临床症状轻中度，K
11、-L1-3级，二阶梯治疗：三月以上经常感膝关节疼痛，临床症状轻中度，K-L1-3级， / / + + + +/ /- - ； 三阶梯治疗：膝关节中重度疼痛，关节肿胀、变形，功能轻中度障碍， ； 三阶梯治疗：膝关节中重度疼痛，关节肿胀、变形，功能轻中度障碍， K-L4-5级，患者暂拒手术治疗，+K-L4-5级，患者暂拒手术治疗，+ 四阶梯治疗四阶梯治疗：膝关节重度疼痛膝关节重度疼痛，关节肿胀关节肿胀、变形变形，功能中重度障碍功能中重度障碍，K K- -四阶梯治疗四阶梯治疗：膝关节重度疼痛膝关节重度疼痛，关节肿胀关节肿胀、变形变形，功能中重度障碍功能中重度障碍，K K L4-5级，L4-5级， 健
12、康教育及疗健康教育及疗一、一、健康教育及健康教育及理理疗疗 1.体重控制体重控制：减轻体重可以减少膝关节的负担 2.避免增加膝关节压力的动作避免增加膝关节压力的动作：避免跪坐、盘坐、蹲下等 养成运动习惯养成运动习惯长期缺乏运动容易造成下肢肌力变差但应避免下肢承3.养成运动习惯养成运动习惯：长期缺乏运动，容易造成下肢肌力变差，但应避免下肢承 受体重的活动例如爬楼梯、跳舞、爬山等 4 饮食治疗饮食治疗多摄取含有蛋白质维生素及矿物质的食物4.饮食治疗饮食治疗：多摄取含有蛋白质、维生素及矿物质的食物 5.保健治疗保健治疗：如水疗、热疗、电疗等。还有训练股四头肌（即大腿肌肉） 的力量及膝关节的活动（例如
13、其运动型固定式脚踏车）的力量，及膝关节的活动（例如其运动型固定式脚踏车） 6.物理治疗物理治疗：包括热疗、水疗、经皮神经电刺激疗法、针灸、按摩和推拿、 牵引等均有助于减轻疼痛和缓解关节僵直牵引等，均有助于减轻疼痛和缓解关节僵直 Page 23 美国疼痛学会推荐的美国疼痛学会推荐的药物药物治疗指南治疗指南二、二、美国疼痛学会推荐的美国疼痛学会推荐的OAOA药物药物治疗指南治疗指南 局部治疗局部治疗局部治疗局部治疗 各种霜剂、乳胶剂、外用膏药 口服口服口服口服 对乙酰氨基酚COX-2特异性抑制剂 非选择性NSAIDs+胃保护剂（米索前列醇与质子泵抑制剂）非选择性NSAIDs+胃保护剂（米索前列醇与
14、质子泵抑制剂） 其它纯镇痛剂（曲马多、阿片类等） 硫酸软骨素片（维固力葡立）硫酸软骨素片（维固力、葡立） 关节腔注射关节腔注射 透明质酸钠(玻璃酸钠） 糖皮质激素臭氧（臭氧浓度20%40%；注射量：520ml） Page 24 中医治疗中医治疗中药治疗中药治疗中医治疗中医治疗中药治疗中药治疗 消痹汤消痹汤：补益肝肾、强筋壮骨为主，活血祛瘀，祛风通络。消痹汤消痹汤：补益肝肾、强筋壮骨为主，活血祛瘀，祛风通络。 药用药用：丹参30g，杜仲、地龙、桑寄生各15g;威灵仙、当归、海桐皮 川牛膝各细辛等每天 剂水煎早晚分服、川牛膝各10g，细辛3g等。每天1剂，水煎早晚分服。 功用功用：方中当归、丹参、
15、地龙养血活血通络，改善微循环;杜仲、桑 寄生补益肝肾、生精项髓以壮筋骨;威灵仙、海桐皮祛风通络; 细辛抗炎镇痛;川牛膝既有活血祛瘀又有补益肝肾之效，为膝细辛抗炎镇痛;川牛膝既有活血祛瘀又有补益肝肾之效，为膝 之引经之药;丹参、当归还具有减缓和修复关节软骨退变、损 伤作用。 （一）玻璃酸钠关节腔内应用优势（一）玻璃酸钠关节腔内应用优势 1、循证医学证明玻璃酸钠比安慰剂有效1、循证医学证明玻璃酸钠比安慰剂有效 2、与NSAIDs效果相似 3、不及皮质激素起效快 4、维持疗效时间比激素长维持疗效时间激素长 Page 26 Page 27 玻璃酸钠玻璃酸钠作用机作用机制制玻璃酸钠玻璃酸钠作用机作用机制制 保护关节组织 对关节软骨有亲和性，可包覆而保护软骨，抑制软骨的退化 可渗入软骨基质和保护关节组织 可渗入软骨基质和保护关节组织 预防关节挛缩 防止肌腱粘连，增加关节活动度防止肌腱粘连，增加关节活动度 改善关节囊膜液之作用 改善病态囊膜液中Hyaluronic Acid之浓度，提高其分子量的合 成成 抑制疼痛.能覆盖关节组织，抑制疼痛介质 缓激肽之
