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1、1 李健文李健文 上海市微创外科临床医学上海市微创外科临床医学中心中心 上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科 TEPTEP的手术步骤和规范要求的手术步骤和规范要求 Totally Totally extraperitonealextraperitoneal herniorrhaphyherniorrhaphy 一一、麻醉和体位、麻醉和体位 麻醉：麻醉： 建议全身麻醉建议全身麻醉 也有区域性麻醉也有区域性麻醉1 1和局麻 和局麻2 2的报道 的报道 体位：体位： 头低脚高头低脚高1015度平卧位。度平卧位。 1 Sung TY, Kim MS, Cho CK.
2、 Clinical effects of intrathecalfentanyl on shoulder tip pain in TEP under spinal anaesthesia: A double-blind, prospective, randomized controlled trial. J Int Med Res. 2013, 41(4): 1160-1170 2 Edelman DS, Misiakos EP, Moses K. Extraperitoneal laparoscopic hernia repair with local anesthesia. Surg En
3、dosc. 2001, 15(9):976-80 二二、手术室布局、手术室布局 - - 术者位于患侧的对侧进行操作术者位于患侧的对侧进行操作 - - 助手位于患侧或头侧持镜助手位于患侧或头侧持镜 - - 监视器置于手术台下方正中监视器置于手术台下方正中 4 - 开放式方法开放式方法 - 脐孔下脐孔下0.5-1.0cm处行小切口处行小切口 - 切开白线，向两侧牵开腹直肌切开白线，向两侧牵开腹直肌 - 进入腹直肌背侧与后鞘的间隙进入腹直肌背侧与后鞘的间隙 - 置入置入10-12mm套管套管 注意事项：注意事项： - 不能直接在脐孔处切开白线不能直接在脐孔处切开白线 - 不能切开不能切开腹直肌后腹直
4、肌后鞘鞘 三、第一套管的置入三、第一套管的置入 四、腹膜前间隙的初步建立四、腹膜前间隙的初步建立 球囊分离法球囊分离法 1 耻骨上穿刺法耻骨上穿刺法 2 手指分离法手指分离法 3 直接镜推法直接镜推法 4 1 McKernan JB, Laws HL. Laparoscopic repair of inguinal hernias using a totally extraperitoneal prosthetic approach. Surg Endosc, 1993, 7(1):26-28 2 Tetik C, Arregui ME, Dulucq JL et al. Complicati
5、ons and recurrences associated with laparoscopic repair of groin hernias. A muti-institutional analysis. Surg Endosc, 1994, 8(11):1316-1322 3 Bringman Sven, Ek Asa, Haglind Eva, et al. Is a dessection Ballon beneficial in bilateral totally extraperitoneal endoscopic hernioplasty? A randomized prospe
6、ctive multicenter study. Surg Laparo Endosc, 2001, 11(5): 22-326 4 Misra MC, Kumar S, Bansal VK, et al. TEP mesh repair of inguinal hernia in the developing world: comparison of low-cost indigenous balloon dissection versus direct telescopic dissection: a prospective randomized controlled study. Sur
7、g Endosc. 2008;22(9):1947-58 五、第二、三套管的置入五、第二、三套管的置入 双侧位：双侧位： 两侧腹直肌外侧平脐或脐下水平两侧腹直肌外侧平脐或脐下水平 - 优点：器械不易互相干扰优点：器械不易互相干扰 - 缺点：需用手指预先分离缺点：需用手指预先分离 中侧位：中侧位： 脐孔与耻骨联线上脐孔与耻骨联线上1/3处，腹直肌外侧处，腹直肌外侧 - 优点：器械不易互相干扰优点：器械不易互相干扰 - 缺点：不能用于双侧疝的操作缺点：不能用于双侧疝的操作 中线位：中线位： 脐孔与耻骨正中联线约上脐孔与耻骨正中联线约上1/3和下和下1/3处处 - 优点：套管置入最为方便优点：套管置
8、入最为方便 - 缺点：器械容易相互干扰缺点：器械容易相互干扰 六、腹膜前间隙的操作空间六、腹膜前间隙的操作空间 7 腹横筋膜分前腹横筋膜分前、后两层后两层 1 1 ： 前层前层( (浅层浅层) )：紧贴腹直肌和紧贴腹直肌和联合肌腱联合肌腱深面深面，是是真正的真正的腹腹 横筋膜横筋膜 后层后层( (深层深层) )：又称为腹膜前筋膜：又称为腹膜前筋膜( (PreperionealPreperioneal fascia)fascia)， 是位于腹膜前脂肪层之间的一层薄薄是位于腹膜前脂肪层之间的一层薄薄的的筋膜筋膜组织，术中要组织，术中要进进 行一定的行一定的分离分离 注意事项：注意事项： TEPTE
9、P的操作空间是在腹横筋膜浅层和腹膜之间，而不是在腹的操作空间是在腹横筋膜浅层和腹膜之间，而不是在腹 横筋膜深、浅两层之间！横筋膜深、浅两层之间！ 1 Memon MA, Quinn TH, Cahill DR. Transversalis fascia: historical aspects and its place in contemporary inguinal herniorrhaphy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 1999, 9(3):267-72. 9 七、腹膜前间隙的分离七、腹膜前间隙的分离 1. 耻骨膀胱间隙的分离耻骨膀胱间隙的分离 9 -
10、 18581858年，瑞典年，瑞典RetziusRetzius提提 出，出，又称又称RetziusRetzius间隙间隙1 1 - - 上上至脐平面，下至盆底肌至脐平面，下至盆底肌， 外外至腹壁下动脉。为疏松的至腹壁下动脉。为疏松的 脂肪结缔组织、无血管脂肪结缔组织、无血管区域区域 - - 在这一过程中应完成直疝在这一过程中应完成直疝 和股疝的探查和处理和股疝的探查和处理 1 Mirilas P, Colborn GL, et al. The history of anatomy and surgery of the preperitoneal space. Arch Surg. 2005,1
11、40(1):90-94 - 直疝部位的腹横筋膜明显直疝部位的腹横筋膜明显 增厚，称为“假性疝囊”增厚，称为“假性疝囊” - “假性疝囊”与陷窝韧带“假性疝囊”与陷窝韧带 或耻骨梳韧带固定，可降或耻骨梳韧带固定，可降 低术后血清肿的发生率低术后血清肿的发生率 1 直疝直疝 1 V. M. Reddy, C. D Sutton, G Garcea, et al. Laparoscopic repair of direct inguinal hernia: a new technique that reduces the development of postoperative seroma. He
12、rnia, 2007,11(5): 393-396 - - 股疝和直疝之间被髂耻股疝和直疝之间被髂耻 束所分隔束所分隔 2 2 - - 股疝如嵌顿，可松解髂股疝如嵌顿，可松解髂 耻束，将嵌顿的组织回纳耻束，将嵌顿的组织回纳 股疝股疝 2 Pahle E, Lindorff-Larsen K, Nymark J, et al. Transversalis fascia- Cooper ligament vs. ileopubic tract repair for medial inguinal hernia. Acta Chir Scand. 1989, 155(4-5):267-8 12 -
13、- 腔镜视野下特有的解剖腔镜视野下特有的解剖 标志标志 - - 覆盖在腹股沟韧带上的覆盖在腹股沟韧带上的 腹横筋膜腹横筋膜 - - 全程全程伴行于腹股沟韧带伴行于腹股沟韧带 的深面的深面 - - 是是直疝和股疝的分界线直疝和股疝的分界线 2 Pahle E, Lindorff-Larsen K, Nymark J, et al. Transversalis fascia- Cooper ligament vs. ileopubic tract repair for medial inguinal hernia. Acta Chir Scand. 1989, 155(4-5):267-8 髂耻束
14、（髂耻束（ Ilopubic tract）2 分离耻骨膀胱间隙的注意事项分离耻骨膀胱间隙的注意事项 - 位于耻骨膀胱间隙的深面位于耻骨膀胱间隙的深面 - 粗壮密集的静脉血管支粗壮密集的静脉血管支 - 向会阴方向，汇集成阴茎向会阴方向，汇集成阴茎 背侧静脉丛背侧静脉丛 耻骨后静脉丛耻骨后静脉丛 6 Paul JF, Virag R. Does anatomy of the pubic arch interfere with the maintaining of erection? J Sex Med. 2013, 10(3):777-781 14 死亡冠（死亡冠（Corona Mortis ）
15、连接与腹壁下动脉和闭孔动脉之间的动脉吻合支（连接与腹壁下动脉和闭孔动脉之间的动脉吻合支（77%） 有时有时吻合支异常粗壮（吻合支异常粗壮（14%），），损伤后引起会阴部大血肿损伤后引起会阴部大血肿4， 有死亡的报道，故称“死亡冠”有死亡的报道，故称“死亡冠”5 环状跨过环状跨过耻骨梳韧带，又称“死亡环”（耻骨梳韧带，又称“死亡环”（Circle of Death） 4 Moreno-Egea A, Paredes PG, Perello JM, et al. Vascular injury by tacks during totally extraperitoneal endoscopic i
16、nguinal hernioplasty. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2010, 20(3): 5 129-131Pungpapong SU, Yhum-umnauysuk S.Incidence of corona mortis; preperitoneal anatomy for laparoscopic hernia repair. J Med Assoc Thai. 2005, 88(4):51-53 2. 髂窝间隙的分离髂窝间隙的分离 - 位于髂窝，是位于髂窝，是BrogosBrogos间间 隙隙1 1最外侧的部分 最外侧的部分 - 辨认三层组织辨认三层组织 腹横筋膜腹横筋膜 斜疝疝囊斜疝疝囊( (腹膜腹膜) ) 腹直肌后鞘腹直肌后鞘 - - 钝性分离髂窝间
