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1、肺小叶、肺小叶、肺间质肺间质解剖与解剖与病病 变的变的HRCT诊断诊断 福鼎市医院放射科 郑旻 肺小叶解剖肺小叶解剖 肺是由以下结构组成肺是由以下结构组成 气道系统支气管到细支气管并延续到肺 泡 血管系统由肺动脉到细小肺动脉到肺泡 的毛细血管，细小的肺静脉到肺静脉 间质结构由支气管动静脉、淋巴管组成 以上三者组合形成复杂的肺结构 图图8 8 肺小叶模式图肺小叶模式图 弥漫性肺疾病弥漫性肺疾病CTCT变现的解剖基础变现的解剖基础 肺的间质：各级支气管和 血管周围，小叶间隔和胸 膜下，以及肺泡粘膜以下 均有结缔组织。它们分布 在中轴或外围。 外周肺间质（胸膜下肺间 质），间隔肺间质（肺小 叶内间隔
2、），二次小叶 （肺小叶）。 1、肺的间质 2 2、小叶结构、小叶结构 初级肺小叶:小叶实质位于小叶间隔和小叶核心结构之间，由功 能性肺实质如呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊、肺泡及肺泡 壁毛细血管床构成，即初级肺小叶，又称肺腺泡。为肺换气功 能的基本单位。 次级肺小叶：每一个次级肺小叶含有3-5个初级肺小叶（肺腺 泡）。肺小叶是肺的一种结构和功能单位，也是小叶性肺炎的 病理单位。 小叶结构在肺的皮质部分 较完整，而在髓质部分则 不完整。 小叶结构：小叶结构：每一个每一个 细支气管（或细支气管（或3 35 5个终末个终末 细支气管）连同他的各级细支气管）连同他的各级 分支以及分支末端的肺泡分支以及
3、分支末端的肺泡 构成一个肺小叶，或称构成一个肺小叶，或称次次 级肺小叶级肺小叶 小叶间隔小叶间隔：构成小叶的边：构成小叶的边 界界 核心结构核心结构：小叶动脉和细：小叶动脉和细 支气管支气管 小叶实质小叶实质：小叶核心的外：小叶核心的外 围结构，呼吸性细支气管、围结构，呼吸性细支气管、 肺泡管、肺泡囊及肺泡毛肺泡管、肺泡囊及肺泡毛 细血管床构成细血管床构成 即即初级肺初级肺 小叶小叶 小叶结构小叶结构 3 3、小叶结构的尺度、小叶结构的尺度 小叶边长约20mm，中心动脉直径1mm是 HRCT可以显示的，小叶间隔仅厚0.1mm， 所以正常多不能显示。腺泡直径6-10mm， 实变时表现为小结节影。
4、 腺泡：肺小叶内的I级呼吸性支气管及其远 端所属的肺组织，是肺的基本功能单位。 肺内小结节按形态及病理基础分类肺内小结节按形态及病理基础分类 间质结节： 位于肺间质内 包括支气管血管束、小 叶中心、小叶间隔和胸膜下，边缘清楚 气腔结节： 又称腺泡结节，位于小叶中心，在肺 外围较多见，质地均匀，边缘模糊，可表现为束 状、梅花瓣状，病理为细支气管周围的气腔实变 小气道结节：位于支气管各级分支周围，边缘清 楚，为3-5mm大小结节和短线状，与支气管血管 束相连。病理基础为肺泡导管、呼吸性细支气管、 终末细支气管被黏液等阻塞而形成。 根据结节与肺固有结构关系分类根据结节与肺固有结构关系分类 小叶中心结
5、节：小叶中心结构发生异常， 可以是间质结节、气腔结节、也可以是小 气道结节 轴心周围间质结节：多属于间质结节，主 要为血行播散性疾病、淋巴管及周围病变 外围间质表面结节：常出现小叶间隔和胸 膜下，血行播散性疾病、淋巴管周围病变 随机分布结节 次级小叶病变的分布模式图。a 增厚 的支气管血管束及邻近肺野的高密度 区；b 支气管血管束及小叶间隔均增 厚；c 随机分布的小结节；d 肺野内 的高密度与低密度区；e 肺结构改变 小叶中心结节 HRCT肺基本病变表现 肺小叶间隔增厚肺小叶间隔增厚 三种形态三种形态 : 光滑光滑 结节结节 不规则不规则 光滑：肺水肿光滑：肺水肿 淋巴道转移瘤淋巴道转移瘤 结
6、节：淋巴道转移瘤结节：淋巴道转移瘤 结节病结节病 煤尘肺煤尘肺 不规则：间质纤维化不规则：间质纤维化 肺小叶形态正常：水肿肺小叶形态正常：水肿 细胞浸润细胞浸润 肺小叶形态变形：纤维化肺小叶形态变形：纤维化 HRCT肺基本病变表现 小叶核心异常小叶核心异常 1、圆点或Y形分支的肺动 脉增粗 常见于淋巴道转移瘤、石棉肺、 矽肺、肺水肿、结节病、组织 细胞增生症X、过敏性肺炎 2、小叶内细支气管显示 常见于全细支气管炎、囊性纤维化、 脓液/黏液潴留 若仅见小叶内中心支气管而无其他 间质增厚，提示小气道病变 小叶核心内支气管动脉周围间质增厚 肺气肿肺气肿 终末细支气管远端气腔永久性异常增大，伴有壁的
7、破坏而 无明显肺纤维化者。HRCT上表现为无壁的低密度区。 根据病变部位和范围，肺气肿分4型; 小叶中心型 全小叶型 小叶间隔旁型 疤痕旁型 小叶中心型肺气肿小叶中心型肺气肿 典型改变是呼吸性支气管的扩张，周围部 分不受累，病变累及小叶中心。多发生于 上叶，尤其是上叶的尖段、后段和下叶背 段。大部分患者有长期、大量的吸烟史并 合并慢性支气管炎。 CT:肺野内散在小圆形、 无壁的低密度区，位于小 叶中心，小叶内的核心动 脉凸显 小叶中心型肺气肿 全小叶型肺气肿全小叶型肺气肿 病变涉及终末细支气管以下全部气道。在 两肺弥漫性分布，但不均匀，以下叶及前 部为重。全小叶的破坏而形成的较大范围 的低密度
8、区，无壁，大小和形态多不规则。 病变区血管纹理明显减少。 全小叶肺气肿 小叶间隔旁肺气肿小叶间隔旁肺气肿 选择性累及小叶末段，多位于胸膜下。比 较局限，易产生自发性气胸。 间隔旁肺气肿间隔旁肺气肿 胸膜下局限低密胸膜下局限低密 度度 病变长轴与胸膜平行，其间病变长轴与胸膜平行，其间 可有线样分隔可有线样分隔 疤痕型肺气肿或不规则型肺气肿疤痕型肺气肿或不规则型肺气肿 邻接局部肺实质疤痕处，如肺结核和弥漫 性肺纤维化尤其是尘肺大块纤维灶旁。 结核灶周疤痕旁肺气肿 肺气肿的CT表现 囊状气腔囊状气腔 肺组织细胞增生症X(朗格汉斯组织细胞增生症,LCH) 包括三种疾病，即(勒-薛病)Letter-Si
9、we病，（韩-薛-柯病） Hand-Schuler-Christian病和嗜酸性细胞肉芽肿。 Letter-Siwe病 发生在婴儿，全身广泛受侵润和暴发性致 死过程。 Hand-Schuler-Christian病 主要发生于较大儿童或青年，进 展缓慢，表现为融骨性破坏、突眼和尿崩症。 嗜酸性肉芽肿 成人疾病，累及全身器官，但以局限于肺 或/和骨骼。 病理表现病理表现 早期：肺泡内细胞浸润，以组织细胞为主， 嗜酸性细胞次之 中期：肉芽肿形成 中央为郎罕氏细胞，外 围是嗜酸性细胞 晚期：细胞肉芽肿被纤维化代替和囊肿形 成。 嗜酸性肉芽肿 临床表现临床表现 好发中青年，男性多见。多数人无症状或 较
10、轻的非特异性呼吸道症状如咳嗽、呼吸 困难。自发性气胸较多。 CT表现表现 直径10mm大小囊状影，多数呈薄壁，囊 状影以上叶分布为主，多数可同时见有小 结节影，结节大小通常5mm，结节影支气 管或细支气管旁分布。 特点：两肺广泛小囊状影和结节状影，以 中上肺分布为主，肋膈角区基本正常。 嗜酸性肉芽肿，呈 细支气管中心分布 嗜酸性肉芽肿囊泡影及扩 张的支气管 肺淋巴管肌瘤病肺淋巴管肌瘤病 仅发生于女性，特别是生育期的妇女。病理表现 细支气管、肺血管、淋巴管、肺泡壁和胸膜的类 平滑肌细胞的进行性增生。胸廓、腹部的淋巴管 亦常累及。进行性气道闭塞是非常显著的病理改 变。细支气管及周围类平滑肌细胞增生
11、致气道狭 窄，空气储留，远段肺泡扩大，融合成囊状，而 形成肺囊肿。 向淋巴结、血管侵润，形成三种特征性合并症， 即气胸、乳糜胸和肺出血。 CT表现表现 两肺广泛均匀的薄壁小囊状影，无明显的 间质纤维化和结节影，囊腔的大小约2-5mm， 更大的也可看到。有时可见到毛玻璃影、 线状影，小叶间隔增厚等表现。 合并气胸 合并胸腔积液 肺囊性纤维化肺囊性纤维化 是一种以外分泌腺功能异常、粘液栓形成 为特征的常染色体隐性遗传性多系统疾病。 常见的CT表现为支气管壁增厚、支气管周 围间质增厚、支气管扩张、细支气管扩张、 指套状高密度粘液栓影合并肺不张和肺实 变。本病的诊断主要通过汗液氯化物实验 异常而确定。
12、 支气管扩张，管壁增厚，管腔内粘液填塞支气管扩张，管壁增厚，管腔内粘液填塞 支气管扩张支气管扩张 囊状支气管 扩张 柱状支气管扩张伴静 脉瘤样扩张 弥漫性泛细支气管炎弥漫性泛细支气管炎 病因不明的慢性炎性病变，临床表现为慢 性鼻窦炎，病变累及呼吸性细支气管，最 后可向较近端的气道发展，造成继发阻塞， 表现为终末细支气管和支气管的进行性扩 张。 弥漫性泛细支气管炎（DPB)的CT表现 HRCT肺基本病变表现 肺小叶间隔增厚肺小叶间隔增厚 正常厚0.1mm HRCT不显 示 见到表示增厚 肺周围部 为 12cm细线 肺中央部 为多边形肺小叶 正常解剖及正常解剖及HRCT表现表现 肺小叶（次级肺小叶
13、）：是 肺的基本结构和功能的解剖 单位，它是肺的最小的结缔 组织环绕的单位，也是影像 学可以显示的最小单位，其 大小1-2cm，包含3-5个含有肺 泡的線泡 腺泡：终末细支气管以远的 全部参与气体交换的结构， 直径6-10mm 肺实质与肺间质的概念肺实质与肺间质的概念 肺实质：主要指肺泡腔及功能性肺泡 上皮细胞 肺间质：肺泡间、终末气道上皮以外 的支持组织，包括结缔组织（弹力纤 维、胶原纤维、基质和少量细胞）、 血管及淋巴管 肺实质与肺间质肺实质与肺间质 肺组织由肺实质与肺组织由肺实质与 肺间质组成。肺间质组成。肺实质肺实质为为 肺部具有气体交换功能肺部具有气体交换功能 的含气间隙及结构，包的
14、含气间隙及结构，包 括肺泡管括肺泡管.肺泡囊肺泡囊.肺泡与肺泡与 肺泡壁。肺泡壁。肺间质肺间质是支气是支气 管和血管周围、肺泡间管和血管周围、肺泡间 隔及脏层胸膜下由结缔隔及脏层胸膜下由结缔 组织所组成的支架和间组织所组成的支架和间 隙隙 ，包括肺泡间隔，包括肺泡间隔.小叶小叶 间隔间隔.支气管及血管的周支气管及血管的周 围组织。围组织。 含有间质成分结构： 支气管血管周围间质：支气管、肺血管、淋巴管 中心网周围的结缔组织鞘，从肺门水平延伸至肺 泡导管和肺泡囊水平，称为“中轴间质” 小叶间隔：肺静脉、淋巴管周围网及“周围间质” 靠近肺表面时称为“胸膜下间质 ” 小叶内间质：不包括小叶间隔的间质
15、性网状组织 及远侧中轴间质。正常时HRCT不可见 肺间质病变常见征象肺间质病变常见征象 界面征 支气管血管周围间质增厚 小叶间隔增厚 小叶内间质增厚 胸膜下间质增厚（叶间裂增厚） 蜂窝肺 磨玻璃密度 界面征界面征 定义：含气的肺实质与支气管、血管或脏层胸膜间存 在不规则界面 原因：肺间质纤维化，代表小叶间隔增厚、小叶内间 质增厚或不规则疤痕 病变：肺间质纤维化性病变，特发性肺间质纤维化 支气管、血管周围间质增厚支气管、血管周围间质增厚 支气管血管周围支气管血管周围 “中轴间质中轴间质”增厚增厚 原因：淋巴增生或浸润、水肿、纤维化、炎症原因：淋巴增生或浸润、水肿、纤维化、炎症 增厚可以为光滑、结
16、节状或不规则形（界面征）。增厚可以为光滑、结节状或不规则形（界面征）。 疾病疾病表现特点表现特点 淋巴转移、淋巴瘤、白血病淋巴转移、淋巴瘤、白血病常见，光滑或结节状，可唯一表现常见，光滑或结节状，可唯一表现 淋巴细胞性间质性肺炎淋巴细胞性间质性肺炎 (LIP) 光滑或结节状，其他典型表现光滑或结节状，其他典型表现 肺水肿肺水肿常见，光滑常见，光滑 结节病结节病常见，结节状或不规则常见，结节状或不规则 肺间质纤维化肺间质纤维化(IPF)/普通间质普通间质常见，不规则，伴牵拉性支扩常见，不规则，伴牵拉性支扩 肺炎（肺炎（UIP) 非特异性间质性肺炎非特异性间质性肺炎 （NSIP) 伴随有磨玻璃影及网状形成伴随有磨玻璃影及网状形成 小叶间隔增厚小叶间隔增厚 正常HRCT可显示小叶间隔0-8个，若更多小叶间 隔清楚显示提示小叶间隔增厚；在肺野周围其长 径1-2cm，中心有点状或分叉状动脉影 可呈光滑、结节状或不规
