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1、危重病人的血糖控制,一把难以掌握的双刃剑,提 纲,血糖概述 分类、生理作用、调节机制 慢性血糖异常及其危害 应激性高血糖的机制及其危害 ICU病人血糖控制目标及措施 问题的另一面,糖的定义,糖类是多羟基醛、多羟基酮以及能水解而生成多羟基醛或多羟基酮的有机化合物 糖就是碳水化合物吗？,糖的分类,糖,单糖（含有3-7个碳原子的多羟基醛或多羟基酮，包括葡萄糖、果糖、半乳糖等）,低聚糖/寡糖（2-9个单糖分子聚合而成。水解后可生成单糖，包括乳糖、蔗糖、麦芽糖等 ）,多聚糖（由10个以上单糖分子聚合而成。经水解后可生成多个单糖或低聚糖，包括阿拉伯胶、糖元、淀粉、纤维素等）,糖的生理功能,供给能量 构成机
2、体组织 抗生酮作用和节约蛋白质作用 保护肝脏和解毒作用 增强胃肠道功能,提 纲,血糖概述 分类、生理作用、调节机制 慢性血糖异常及其危害 应激性高血糖的机制及其危害 ICU病人血糖控制目标及措施 问题的另一面,糖尿病急性并发症,糖尿病高血糖高渗性综合征 乳酸性酸中毒 糖尿病低血糖症 糖尿病酮症酸中毒,糖尿病慢性并发症,糖尿病性心脏病 糖尿病性肢端坏疽 糖尿病性脑血管病 糖尿病肾病 糖尿病视网膜病变 糖尿病神经病变,提 纲,血糖概述 分类、生理作用、调节机制 慢性血糖异常及其危害 应激性高血糖的机制及其危害 ICU病人血糖控制目标及措施 问题的另一面,应激性高血糖,应激性高血糖不同于糖尿病高血糖
3、，它是在危重症患者急性期，机体为了渡过危急期，而调动各系统的应激反应所表现的一种短期的高血糖反应,应激性高血糖的产生机制,应激性高血糖的危害,导致高渗性利尿，影响血容量，并可造成电解质及酸碱平衡紊乱； 免疫力下降，易合并伤口及全身感染； 影响脑缺血缺氧后局部或全脑功能的恢复,应激性高血糖相关研究,Krinsley等，1826例连续入住ICU的术后患者： 平均血糖值和最低血糖值均与住院死亡率紧密相关 平均血糖是4.4-5 mmol/L时住院死亡率最低（8.9%） 平均血糖浓度超过16.7 mmol/L时死亡率最高（42.5%）。,应激性高血糖相关研究,Krinsley等，内外科混合性ICU患者的
4、研究 与没有接受介入性治疗的患者相比，强化胰岛素治疗大大降低了整体死亡率、器官功能障碍、入住ICU的时间等 Finney等人证实在ICU患者（主要是心胸外科患者）中血糖超过8.0 mmol/L可预示较高的死亡率 Furnary等研究发现，血糖浓度 14.0mmol/L时患者的死亡率是14.5%，血糖浓度8.4mmol/L的死亡率是0.9%,应激性高血糖相关研究,Finney等，523例ICU患者(85%为心脏手术后患者)的观察性研究，回归模型分析： 血糖的阈值在低于8-11.1 mmol/L时能降低死亡率 血糖水平值在6.1-8 mmol/L时是更有益的,应激性高血糖相关研究,Egi等，704
5、9例ICU患者血糖监测，多中心回顾性研究: 不仅仅是血糖的水平，血糖的变异性更有临床意义。血糖变异性是ICU和医院死亡率的一个独立的预测指标,应激性高血糖相关研究,Van den Berghe等，1548例手术后的ICU患者均接受机械通气，其中63%的患者做过心血管手术。 目标保持血糖在4.4-6 mmol/L。 方法持续静脉输注胰岛素 结果病死率减少34%，严重并发症减少40%50%，强化性介入治疗还减少了抗生素的需要量、红细胞的输注、肾透析的次数、机械通气的时间。,提 纲,血糖概述 分类、生理作用、调节机制 慢性血糖异常及其危害 应激性高血糖的机制及其危害 ICU病人血糖控制目标及措施 问
6、题的另一面,建议用于住院患者的血糖水平,美国糖尿病学会 美国内分泌学会 Portland方案 ICU 6.1，10.0 6.1 4.06.1 普通病房 5.0-7.2 餐前 6.1 餐后10.0 最高 10.0,ICU病人血糖控制的措施,胰岛素治疗 血糖正常化有助于提高胰岛素敏感性及骨骼肌蛋白与Gln合成,从而改善骨骼肌代谢。应用长效胰岛素(甘精胰岛素)有助于血糖目标控制而不增加低血糖的发生。合并全身炎症反应综合征及严重感染的ICU患者常发生急性胰岛素抵抗,研究表明瘦素与脂联素的不平衡与胰岛素抵抗发生相关,ICU病人血糖控制的措施,Portland持续静脉胰岛素给药方案 应用指证 起始剂量 输
7、液配制与激素应用 持续时间与血糖监测频率 用量调整,ICU病人血糖控制的措施,术后正确的营养支持 严重应激病人,提倡低热量营养支持,尤其是在手术等应激后初期,以补充单纯液体,电解质及100-200 g葡萄糖为佳, 如需进行胃肠道外营养支持, 非蛋白热量摄入量20cal / (kgd) ,其中50%的热量由脂肪乳剂提供,然后逐渐增加至25cal / (kgd) ,同时根据血糖监测相应调节胰岛素用量使血糖维持在正常或接近正常水平,ICU病人血糖控制的措施,保持呼吸道通畅和有效给氧,慎用糖皮质激素 创伤性休克时常伴有脑动脉痉挛导致脑缺血缺氧,而此时葡萄糖无氧酵解加速,其终产物乳酸生成增多,高血糖恰好
8、又增加了底物供给,使乳酸大量堆积,导致细胞酸中毒,所以在手术早期应该给高浓度的氧. 严重创伤需要手术时,高血糖特别是高于11.1mmol/L时,组织修复能力减弱,蛋白质合成降低,细胞免疫能力,导致术后伤口不易愈合和继发全身多位感染,所以在麻醉及术后要充分考虑,高血糖患者应慎用糖皮质激素.,ICU病人血糖控制的措施,硬膜外麻醉和术后镇痛 研究表明外周和中枢神经系统是引起手术代谢反应的通路，硬膜外麻醉可以减轻内分泌反应，降低机体蛋白质分解和亮氨酸氧化，减轻肌肉蛋白质合成障碍 硬膜外镇痛与静脉应用吗啡镇痛相比在输入等热量的葡萄糖的情况下能提高葡萄糖的氧化利用，降低氨基酸氧化， 如果围术期采用临床常用
9、的模式进行硬膜外镇痛，同时输入低热量的葡萄糖能够使机体蛋白质节余， 术前2小时口服或静脉给予葡萄糖能够降低胰岛素抵抗,减轻高血糖反应,改善负氮平衡和其他的预后如住院时间和恶心呕吐,提 纲,血糖概述 分类、生理作用、调节机制 慢性血糖异常及其危害 应激性高血糖的机制及其危害 ICU病人血糖控制目标及措施 问题的另一面,严格血糖控制 证据仍嫌不足,在新的“GRADE”证据分级中,严格血糖控制证据级别仍为B级 近年来欧洲两项多中心研究VISEP及GLUCONTROL严格血糖控制组低血糖发生率明显升高,被迫中止 研究证实血糖正常化可改善急性心梗患者的预后,但对其他危重症患者预后的影响尚有待探讨,软硬件
10、环境是基础,严格血糖控制要求护士接受长期严格规范的血糖监测与强化胰岛素治疗培训 充足的护理人力资源（每1小时监测1次直至血糖稳定) 动脉血液血糖水平测定的真实性和准确性均优于毛细血管“快速血糖”测定,能够更早、准确地发现低血糖 “严格血糖控制”是一把双刃剑,只有有充足的护理人力资源和严格有效的培训后,才会将这一武器“杀敌护己”的效应更好地发挥,避免意外伤害。,IITTGC,强化胰岛素治疗(Intensive Insulin Therapy,IIT)与严格血糖控制(Tightly Glucose Control,TGC)并不等同 IIT是方法,而严格血糖控制是目的。 碳水化合物摄入适当同样非常重
11、要,严格血糖控制应该有“度”,危重病人的血糖控制于什么水平?严格血糖控制时IIT应维持多长时间?这也是近年来研究的热点问题 如坚持血糖应控制于 4.4-6.1 mmol/L水平则严重低血糖发生率明显上升, 目前,多数危重症医学学者认为,重症患者血糖控制的目标为7.8-8.4 mmol/L 严格血糖控制的IIT治疗时间应至少3-5天,这已是诸多学者研究的共识。进入ICU当日的严格血糖控制并不能显著改善预后。,小 结,尽管尚缺乏大规模多中心研究的证据，但目前为止基础和临床研究认为ICU病人血糖控制在较低水平是有益的 血糖控制的最佳水平仍然存在争议，控制目标过低可能引起低血糖发生增加 重症患者血糖控制在7.8-8.4 mmol/L可能是较为适宜的,
