骨科康复临床策略

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1、科康复的临床策 略和关键技术 骨科康复治疗师：王凯斌 2017年5月28日 被人忽视骨科术后的康复治疗 大部分骨科医生认为意义不大。 在临床医学中，骨科手术和术后康复是相辅 相成的，正规的康复治疗是帮助实现手术目 的、保证手术成功的必要手段。骨折经过复 位、固定或手术后，要达到临床愈合需要一 到数月。在此期间，患者正常运动受到限制， 会使肌肉发生废用性萎缩，肌张力降低，长 期制动可引起骨质脱钙，关节僵硬甚至挛缩， 严重时遗留残疾，长期卧床还可产生很多并 发症。 骨科康复的基本原则 1、及早进行：早期进行功能锻炼，尽早进行 康复治疗不仅有利于减少并发症，也有利于 缩短骨折的愈合过程，有利于取得更

2、好的功 能疗效。 2、全身治疗与局部治疗相结合：人体是一个 有机的整体，骨折的治疗及康复不能仅仅注 意到骨折的局部，还应兼顾到全身各系统、 各器官的康复，避免发生综合征。 3、个体化原则：因人制宜，因病而异，正确 指导,充分发挥患者主观能动性。 4、主动与被动运动相结合：主动治疗有利于 肌力恢复，也有利于通过肌泵作用，促进血 液循环，加速肿胀消退；被动治疗有助于维 持和增加关节的活动度。因此应在安全的前 提下，两者有机结合。 5、正确认识骨折固定的原理及其可靠性，骨 折坚强内固定、骨折良好的对线对位为前提。 动态评价骨折肢体康复治疗安全性。 骨科康复的对象 主要是指因骨骼、肌肉、肌腱、关节、韧

3、 带、关节软骨等运动系统损伤导致肢体运 动功能障碍的患者。这些患者常发生失用 性肌肉萎缩、瘢痕粘连、纤维组织挛缩、 肌力下降、关节活动度受限、骨质疏松、 骨关节炎、压疮、血栓、疼痛、步态异常、 生活自理能力低下等康复问题。 探讨与骨科的合作 现代医学强调以人为本的治疗理念，只有满足患 者对功能恢复的需求，才能体现医疗学科的价值。 骨科与康复的结合使患者既通过外科治疗获得功 能恢复，又通过康复治疗达到最大获益。同时医 疗团队需要紧密合作，完整的价值链能促进各专 业团队人员间的合作(对于骨科与康复来讲，这些 团队人员包括骨科医生、康复医生、物理治疗师、 作业治疗师、假肢矫形师等)，提高管理效率，增

4、 加学科的竞争力。但如何才能使骨科康复过程更 流畅，让各专业人员更有效率地相互合作来为患 者进行个体化的治疗，是临床实践中不断优化的 议题。 完整的骨科康复价值链： 骨科价值链缺失的一环 骨科康复的重要性 骨科医疗过程中，康复团队的参与(包括骨 外科治疗、物理治疗、作业治疗、假肢矫 形等)必不可少 优化骨科康复价值链 骨科康复的执行与骨外科治疗不同，骨科康复是多专业成员 组成的团队工作，因此在执行过程中，需要有详细的规划、 明确的体制、完善的管理。因此，通过理顺骨科康复流程， 可大幅优化骨科价值链，包括缩短患者住院时间、提升治疗 效果及节省医疗资源。 (一)整合治疗流程 由骨科医生作为团队的领

5、军及统筹，组织骨科康复团队为患 者进行综合会诊，为患者制定治疗计划和目标，但应注意增 加团队交流，以减少患者重复评估和治疗。如患者需要接受 多专业的治疗，如骨科复诊、物理治疗、作业治疗和假肢矫 形治疗，应尽量将其安排在同一天，以减少患者往来医院的 次数和重复挂号的手续，增加患者复诊的积极性。 (二)增加培训，完善体制和管理 国内骨科医生康复方面的知识还比较薄弱， 因此有必要重新审视自身角色，充实自己 在骨科康复方面的知识。另外，骨科物理 治疗师、作业治疗师及假肢矫形师对完整 的骨科康复团队也非常重要。再有，在建 立起骨科康复团队后，还需要完善体制和 管理，明确各专业间的分工。 (三)加强宣教，

6、扩大网络 产品需要良好的渠道，才能更容易得到市 场的认同。骨科康复除要有清晰地定位外， 还要通过不同的途径让患者接触及认识。 患者就诊时，要加强康复宣教，让其具备 正确的骨科康复观念。另外，学科要扩大 自身的网络连接，如通过社区外展活动及 骨科康复课程来推动骨科康复的发展，并 与不同阶层、地区的医院组成联网，促进 交流。 (四)配合国家医疗保障系统 现在有越来越多的康复项目被纳入医疗保 障范围内，骨科康复的发展也需要与国家 医疗保障系统相配合，才能让更多患者获 得骨科康复服务。 在骨科治疗中，应有明确的骨科康复理念， 包括制定康复路径，为患者提供早期康复 治疗，并积极拓展服务项目。做好骨科康

7、复能提高外科治疗效果及让患者更快、更 好地融入社会，康复预防工作还可减少疾 病的发生，节省医疗和社会资源。 骨科康复的临床路径 以关节活动度的恢复和炎症疼痛消除为基 础；继之以本体感觉训练和运动感觉综合 训练为中心的功能性训练；最后通过日常 生活能力训练全面恢复患者功能。 1、早期，保守期、炎症期（术后3周内） （1）止痛：止痛药（口服、止痛泵）；理 疗。 （2）减轻患肢肿胀： 加压包扎；被动：抬 高患肢、理疗、CPM、下肢静脉泵；主动： 等长肌力训练。 （3）减缓肌肉萎缩：等长收缩。 2、中期-软骨痂期（术后36周） （1）增加关节活动度：被动关节活动；主- 辅助关节活动 （2）肌力训练：静

8、态肌力训练；上肢免负荷 日常生活训练；下肢闭链肌力训练。 3、后期-硬骨痂期（术后612周） （1）增加关节活动度：蜡疗、热敷袋；关节 牵伸（手法、支具）；关节松动术。 （2）增强肌力训练（视骨折愈合而定）：徒 手操；（免负荷）日常生活训练 ；抗阻肌力 训练。 4、后期-塑形期（术后12周后） （1）增加关节活动度至正常范围：主被动关 节活动；重力牵引；支具。 （2）增强肌力训练：等长肌力训练，等张肌 力训练-渐进抗阻，等速肌力训练。 5、后期（术后12周后）加强肢体综合能力训 练 （1）上肢：关节活动协调性训练，手部灵巧 性训练 （2）下肢：本体感觉功能训练；肌肉协调功 能、平衡训练；步态训

9、练。 推荐骨科康复整体建设方案如下： 第一阶段：骨肌疾病保守治疗。主要是利用 声、光、电、磁、热等物理因子疗法对疼痛、 炎症进行治疗。目前主要的物理因子疗法有 体外冲击波治疗仪、激光磁治疗仪、骨质疏 松治疗仪、颈腰椎治疗多功能牵引床、立体 动态干扰电治疗仪、极超短波治疗仪、智能 疼痛治疗仪、磁振热治疗仪、熏蒸治疗机。 第二阶段：围手术期康复治疗。主要是进 行预防血栓、减轻疼痛为主的物理治疗。 目前主要的康复方法等长疗法、有经皮神 经电刺激仪、冷空气治疗仪、空气压力波 治疗仪、气压手功能康复治疗仪、极超短 波治疗仪、智能疼痛治疗仪、CPM疗法、 手功能康复机器人等。 第三阶段：术后中期。主要康复

10、目标是失 用性肌肉萎缩、瘢痕粘连、纤维组织挛缩、 肌力下降、关节活动度受限。目前主要的 康复方法CPM疗法、等张疗法、有电脑骨 创伤治疗仪、离子导人仪、超声波治疗仪、 上肢机器人、下肢机器人、上下肢主被动。 第四阶段：术后后期。主要康复目标是增 强肌力、耐力，提高平衡协调能力，增强 功能。目前主要的康复方法有动态平衡训 练系统、四肢联动、功能性训练组合、全 身等速肌力康复评估训练系统等。 骨科康复常用治疗技术 1.运动治疗：关节松动术、肌肉牵拉术、持 续性被动运动、多种肌力训练、平衡功能训 练、步态训练、日常生活能力训练等。 2. 理疗：微波、低中频电疗、骨折愈合治疗 仪、生物反馈、激光、红外

11、线、紫外线、超 声、磁疗治疗。 3.康复工程：各种功能辅助或替代装置，如 矫形支具、假肢的应用。 4.功能重建手术。 5.康复护理与心理治疗。 6.骨折的康复评定：一是关节的活动度；二、 肌力和肌耐力；第三、是肢体的周径和长度； 第四，是步态分析；第五，要评价患者的日 常生活和活动能力；第六，可以做肌电图的 检查来作为评定指标。骨折的康复评定还要 注意骨折的愈合情况，包括骨折对位对线是 否良好，骨痂形成的情况是否正常，还有骨 折是否属于延迟愈合或者未愈合，也就是所 说的骨不连。 我院骨科康复流程 患者邹永红，男，57岁，2016年7月18日， 因车祸致 一、全身多处骨折1.左侧髋臼骨折（后壁加

12、 后柱）2.左髌骨骨折3.右胫骨平台骨折型； 二、急性闭合性颅脑挫伤：外伤性蛛网膜下 腔出血； 三、闭合性胸部损伤：右侧多发肋骨骨折； 四、全身多处软组织损伤。 于当天在石嘴山第一人民医院行“左尺桡骨骨折切开复位内固 定术，右股骨颈骨折闭合复位空心钉内固定” 术后转我院进一步治疗，创骨于2016年8月8日行“左髋臼骨 折切开复位钢板螺钉内固定术，左髌骨骨折切开复位克氏针 张力带内固定术” 4天后，行“右胫骨平台，右外踝骨折切开复位内固定术”后转 我科治疗。 术后4月余，骨科以“左尺骨内固定术后骨不连”收住，于 2016年12月5日行“尺骨骨折内固定取出，断端清创取髂骨植 骨LCP内固定”复查右

13、股骨颈x线示：空心钉脱出内固定失效 骨不连，建议内固定取出二期行髋关节置换术遂于12月30日 行右股骨颈内固定取出术。转我科治疗。 2017年4月1日于北京积水潭医院行“人工全髋关节置换术加 人工桡骨头置换术”并于4月9日在中康行康复治疗一月，转 我科治疗 我科康复治疗：“软硬”兼施 关节松动术 附属运动 生理运动 软组织松动 等长收缩 恢复关节附属 运动和生理运 动 恢复肌肉弹性 和肌肉感觉力 量 核心技术： 核心 技术 关节松动术 软组织松动 牵伸 肌肉能量技 术 关节松动和牵伸： 软组织松动-疤痕松动术： 弹力带训练,肌肉能量技术： 动态关节松动术MWM: 以功能为导向的灵魂-治疗师！

14、总之，骨科康复是骨科整体治疗中的一个 重要环节，理想的骨科价值链是将人才、物 资、服务、器材的价值统一整合，最终以完 整流畅的医疗服务流程呈现。完善骨科康复 管理及流程，骨科整体价值链也就得到优化， 外科疗效及医疗效益均将随之上升，良好的 治疗效果将增加患者的正面反馈，从而进一 步提升医院和科室的品牌形象，使患者、医 疗专业人员、科室和医院均受益。 骨科康复建设的部分依据 关于四肢骨折等9个常见病种（手术）早 期康复诊疗原则 ，国家卫计委，2013。 骨科术后康复指南，人民军医出版社， 2015。 骨科康复的科学性与规范化，中国康 复医学杂志。 制定与实施骨科康复临床路径的经验体 会，中国医师协会康复医师分会骨科康 复论坛，2013。