二级医院管理组核心条款

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1、二级医院管理组核心条款二级医院管理组核心条款 评审标准评审标准评价要点评价要点 1.1.21.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，提供主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，提供 2424 小时小时 急危重症诊疗服务。急危重症诊疗服务。 1.1.2.11.1.2.1 主要主要 承担常见病、承担常见病、 多发病、部分多发病、部分 疑难病的诊疗疑难病的诊疗 工作。可提供工作。可提供 2424 小时急诊小时急诊 诊疗服务诊疗服务。 （） 【C】 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处理能力。

2、2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。 3.预防、保健、康复独立设置。 4.根据病源， 与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数 可占医院总床位的 2%。 5.医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。 【B】符合“C” ，并 1.重症医学床位占医院总床位的3%。 2.且符合重症评估标准的患者30%。 3.医学影像（含 CT、超声）可提供 24 小时急诊诊疗服务。 【A】符合“B” ，并 1.重症医学科床位占医院总床位的5%。 2.且符合重症评估标准的患者40%。 1.4.31.4.3医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预

3、案，提高医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高 快速反应能力。快速反应能力。 1.4.3.21.4.3.2 编制各类应急编制各类应急 预案。预案。 （） 【C C】 1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案， 明确应对不同突发公共事件的标准操作 程序。 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案， 明确在应急状态下各个部门的责任 和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、 应急通讯工具等。 【B】符合“C” ，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各

4、部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相 关职责与流程。 【A】符合“B” ，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。 1.6.41.6.4根据政府指令根据政府指令， 接受城市三级医院对口支援的医院接受城市三级医院对口支援的医院 ，达到二级医院标准达到二级医院标准 ，应将应将“达标工作达标工作”任任 务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 1.6.4.11.6.4.1 政府政府 指令的受援的指令的受援的 二级医院，应二级医院，应 将将 “达标工作达标工作” 任务作为院长任务作为院长 目标责任制与目标责任制

5、与 医院年度工作医院年度工作 计划，有实施计划，有实施 方案，专人负方案，专人负 【C】 1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划， 有实施具体的方案。 2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。 3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。 【B】符合“C” ，并 用当年案例证实在以下二方面能有提升： （1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群 众生产生活的重大疾病能力有一定提升。 责责。 （）（2）开展 24 小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承 担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。 【

6、A】符合“B” ，并 1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。 2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术 抢救） 、急性心肌梗死（仅 STEMI） 、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得 显著进步，其能力在本区域具有明显优势。 2.3.42.3.4建立急诊住院和手术的建立急诊住院和手术的“绿色通道绿色通道” ，建立创伤建立创伤、农药中毒农药中毒、急性心肌梗死急性心肌梗死、脑卒中脑卒中、高危妊娠孕高危妊娠孕 产妇等重点病种的急诊服务流程与规范产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费需紧急抢救的危重患者可先抢救后

7、付费，保障患者获得连贯医疗保障患者获得连贯医疗 服务。服务。 2.3.4.22.3.4.2 对急性创伤、对急性创伤、 农药中毒、急农药中毒、急 诊分娩、急性诊分娩、急性 心肌梗死、急心肌梗死、急 性脑卒中、急性脑卒中、急 性颅脑损伤、性颅脑损伤、 高危妊娠孕产高危妊娠孕产 妇等重点病种妇等重点病种 的急诊服务流的急诊服务流 程与服务时限程与服务时限 有明文规定，有明文规定， 能落实到位能落实到位。 （） 【C】 1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、 高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定， 并且在 技术、设施方面提供支

8、持。 2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂 号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。 3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。 【B】符合“C” ，并 1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。 2.有培训与教育，措施落实到位。 3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B” ，并 危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。 2.6.12.6.1医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权

9、利。 2.6.1.12.6.1.1 患者及其近亲患者及其近亲 属、授权委托属、授权委托 人对病情、诊人对病情、诊 断、医疗措施断、医疗措施 和医疗风险等和医疗风险等 具有知情选择具有知情选择 的权利。医院的权利。医院 有相关制度保有相关制度保 证医务人员履证医务人员履 行告知义务行告知义务。 （） 【C】 1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知 的同时，能提供不同的诊疗方案。 3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。 【B】符合“C” ，并 1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中

10、体现。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B” ，并 持续改进有成效。 2.7.12.7.1 贯彻落实医院投诉管理办法（试行贯彻落实医院投诉管理办法（试行） ，实行，实行“首诉负责制首诉负责制” ，设立或指定专门部门统一接受、处，设立或指定专门部门统一接受、处 理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。 2.7.1.12.7.1.1 贯彻落实医贯彻落实医 院投诉管理办院投诉管理办 法（试行法（试行） ， 实行实行“首诉负首诉负 【C】 1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。 2.设

11、立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。 3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有 奖罚措施。 责制责制” ， 设立或设立或 指定专门部门指定专门部门 统一接受、处统一接受、处 理患者和医务理患者和医务 人员投诉，及人员投诉，及 时处理并答复时处理并答复 投诉人投诉人。 （） 4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。 5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。 【B】符合“C” ，并 1.实行“首诉负责制” ，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处理机 制。 2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。 3.职能部门对上述工作进行督

12、导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B” ，并 1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报会。 2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。 3.1.23.1.2在诊疗活动中在诊疗活动中，严格执行严格执行“查对制度查对制度” ，至少同时使用姓名至少同时使用姓名、年龄年龄、床号等两项核对患者身份床号等两项核对患者身份，确确 保对正确的患者实施正确的操作。保对正确的患者实施正确的操作。 3.1.2.13.1.2.1 在诊疗活动在诊疗活动 中，严格执行中，严格执行 “查对制度查对制度” ， 至少同时使用至少同时使用 姓名、年龄两姓名、年龄两 项等项目核对项等

13、项目核对 患者身份，确患者身份，确 保对正确的患保对正确的患 者实施正确的者实施正确的 操作操作。 （） 【C】 1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗 活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权 委托人陈述患者姓名。 2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等（禁 止仅以房间或床号作为识别的唯一依据） 。 3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 【B】符合“C” ，并 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度， 识 别“患者身份” 。 【A

14、】符合“B” ，并 1.各科室对本科执行查对制度有监管。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 3.3.33.3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 3.3.3.13.3.3.1 有手术安全核有手术安全核 查与手术风险查与手术风险 评估制度与流评估制度与流 程程。 （） 【C】 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 2.实施“三步安全核查” ，并正确记录： （1）第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、 年龄、病案号） 、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、

15、皮肤是否 完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情 况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 （2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄） 、手术方式、手 术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向 手术医师和麻醉医师报告。 （3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄） 、实际手 术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静 脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。 4.手术安全核查项目填写完整。

16、【B】符合“C” ，并 1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作， 确保正确部位，正确操作和正确病人。 2.手术核查手术风险评估执行率95%。 【A】符合“B” ，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 3.4.23.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。 3.4.2.13.4.2.1 医护人员在临医护人员在临 床诊疗活动中床诊疗活动中 应严格遵循手应严格遵循手 卫生相关要卫生相关要 求求。 （） 【C】 1.对员工提供手卫生培训。 2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。 3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率 100%。 【B】符合“C” ，并 1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.洗手正确率90%