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1、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后 24 小时内完成；24 小时 内入出院记录应当于患者出院后 24 小时内完成，24 小时内入院死亡记录应当于 患者死亡后 24 小时内完成。 住住 院院 病病 历历 姓姓 名：名： 出出 生生 地：地： 性性 别：别： 住住 址：址： 年年 龄：龄： 职职 业：业： 民民 族：族： 工作工作 单位：单位： 婚婚 姻：姻： 病史陈述者：病史陈述者： 入院时间：入院时间： 是否是否 可靠：可靠： 采集日期：采集日期： 记录记录 时间：时间： 主诉：主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉多于一项 则按发生的先后次序列出，并记录每个症状
2、的持续时间。主诉要简明精炼，一般 在 1-2 句，20 字左右。在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为了进 行某项特殊治疗（手术、化疗）者可用病名，如白血病患者入院定期化疗。一些 无症状（体征）的实验室检查异常也可以直接描述，如“发现血糖升高 1 个月” 。 现病史：现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按 时间顺序书写。现病史是住院病历书写的重点内容，应结合问诊内容，经整理分 析后，围绕主诉进行描写，主要内容应包括： 1、发病情况 记录发病的时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因 或诱因。 2、主要症状特点及其发展变化情况 按发生的先后顺序描述主要症状的
3、部 位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素以及演变发展情况。 3、伴随症状 记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4、发病以来诊治经过及结果 记录患者发病后到入院前，在院内、外接受 检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以 示区别。 5、发病以来一般情况 简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、饮食、大 小便、体重等情况。与本次疾病虽无密切关系，但仍需要治疗的其他疾病情况， 可在现病史后另起一段予以记录。 既往史：既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾 病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
4、系统回顾系统回顾 1、呼吸系统 慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、与肺结核 患者密切接触史等。 2、循环系统 心悸、气急、咯血、发绀、 ，心前区疼痛、晕厥、水肿及高血 压、动脉粥样硬化、心脏疾病、风湿热病史等。 3、消化系统 慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹 泻、便秘史等。 4、泌尿系统 尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色（洗肉水样或酱 油色） ，清浊度，水肿，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或中毒史以及 下疳、淋病、梅毒等性病史。 5、造血系统 头晕、乏力，皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，反复鼻出血， 牙龈出血，骨骼痛，化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等
5、。 6、内分泌系统及代谢 畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、 头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。 7、神经精神系统 头痛、失眠或嗜睡、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视 力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。 8、肌肉骨骼系统 关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史 等。 个人史：个人史： 记录出生地及长期居留地， 生活习惯及有无烟酒等嗜好， 常用药物， 职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 婚姻史：婚姻史：记录婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、子女状况、性生活情况 等。 月经史、 生育史：月经史
6、、 生育史： 女性患者月经史应记录初潮年龄、 行经期天数、 间隔天数、 末次月经时间（或闭经年龄）等情况。采用月经式来表示，记录格式为： 年龄）末次月经时间（或绝经 月经周期天数 行经期天数 初潮年龄， 并记录月经量， 颜色， 有无血块、痛经、白带等情况。 生育史按下列顺序写明：足月分娩数早产数流产或人流数存活数。并 记录计划生育措施。 家族史家族史 1、父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似的病史；如已死 亡，应记录死亡原因及年龄。 2、家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。 3、有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。 体体 格格 检检 查查 体格检查应按照系统顺序进行书写。
7、内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一 般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺 部、心脏、血管） ，腹部（肝、胆、脾、双肾等） ，直肠肛门，外生殖器，脊柱， 四肢，神经系统。专科体格检查情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。具体 记录的内容及格式见下： 体温： 脉搏： 次/分 呼吸： 次/分 血压： / mmHg 体重： Kg 一般状况： 发育（正常、异常） ，营养（良好、中等、不良、肥胖） ，神志（清晰、淡漠、 模糊、昏睡、谵妄、昏迷） ，体位（自主、被动、强迫） ，面容与表情（安静、忧 虑、烦躁、痛苦、急、慢性病容或特殊面容） ，检查能否合作。 皮肤、黏膜： 颜
8、色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着） ，温度，湿度，弹性， 有无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡、瘢痕， 毛发的生长及分布。 淋巴结： 全身或局部淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、硬度、活动度或粘连情况， 局部皮肤有无红肿、波动、压痛、楼管、瘢痕等） 。 头部及其器官： 头颅：大小、形状、有无肿块、压痛、瘢痕，头发（量、色泽、分布） 。 眼：眉毛（脱落、稀疏） ，睫毛（倒睫） ，眼睑（水肿、活动、下垂） ，眼球 （凸出、凹陷、运动、斜视、震颤） ，结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡） ， 巩膜（黄染） ，角膜（云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环） ，瞳
9、孔（大 小、形状、对称或不对称、对光反射及调节与辐揍反射） 。 耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛，听力。 鼻：有无畸形、鼻翼煽动、分泌物、出血、阻塞，有无鼻中隔偏曲或穿孔和 鼻窦压痛等。 口腔：气味，有无张口呼吸，唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉 着） ，牙齿（龋齿、缺齿、义齿、残根、斑釉齿，注明位置） ，牙龈（色泽、肿胀、 溃疡、溢脓、出血、铅线） ，舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜） ， 颊黏膜（发疹、出血点、溃疡、色素沉着） ，咽（色泽、分泌物、反射、腭垂位 置） ，扁桃体（大小、充血、分泌物、假膜） ，喉（发音清晰、嘶哑、喘鸣、失音） 。 颈部： 对称，强直，有无颈静
10、脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动，气管位 置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音） 。 胸部： 胸廓（对称、畸形，有无局部隆起或塌陷、压痛） ，呼吸（频率、节律、深 度） ，乳房（大小，乳头，有无红肿、压痛、肿块和分泌物） ，胸壁有无静脉曲张、 皮下气肿等。 肺： 视诊：呼吸运动（两侧对比） ，呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。 触诊：呼吸活动度、语颤（两侧对比） ，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感等。 叩诊：叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音及其部位） 。肺下界及肺 下界移动度。 听诊：呼吸音（性质、强弱，异常呼吸音及其部位） ，有无干、湿性啰音和 胸膜摩擦音。语音传导（增强、
11、减弱、消失）等。 心脏： 视诊：心前区隆起，心尖搏动或心脏搏动位置、范围和强度。 触诊：心尖搏动的性质及位置，有无震颤（部位、期间）和摩擦感。 叩诊：心脏左、右浊音界。可用左、右第 2、3、4、5 肋间距正中线的距离 （cm）表示，须注明左锁骨中线距前正中线的距离（cm） 。 听诊：心率，心律，心音的强弱，P2 和 A2 强度的比较，有无心音分裂、额 外心音、杂音（部位、性质、收缩期或舒张期，连续性、强度、传导方向以及与 运动、 体位和呼吸的关系； 收缩期杂音强度用 6 级分法， 如描述 3 级收缩期杂音， 应写为“3/6 级收缩期杂音” ；舒张期杂音分为轻、中、重三度）和心包摩擦音等。 桡动
12、脉： 搏动频率，节律（规则、不规则、脉搏短绌） ，有无奇脉和交替脉等，搏动 强度，动脉壁弹性，紧张度。 周围血管征： 有无毛细血管搏动证、枪击音、水冲脉和动脉异常搏动（杜氏双重杂音） 。 腹部： 腹围（腹水或腹部包块等疾病时测量） 。 视诊：形状（对称、平坦、膨隆、凹陷） ，呼吸运动，胃肠蠕动波，有无皮 疹、色素、条纹、瘢痕、腹壁静脉曲张（及其血流方向） ，疝和局部隆起（器官 或包块）的部位、大小、轮廓，腹部体毛。 触诊：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤、肿块（部位、大小、形 状、硬度、压痛、移动度、表面情况、搏动） 。 肝脏：大小（右叶以有锁骨中线肋下缘，左叶以前正中线剑突下至肝下缘多
13、 少厘米表示） ，质地（I 度：软；II 度：韧；III 度：硬） ，表面（光滑度） ，边缘， 有无结节、压痛和搏动等。 胆囊：大小，形态，有无压痛、Murphy 征。 脾脏：大小，质地，表面，边缘，移动度，有无压痛、摩擦感，脾脏明显肿 大时以二线测量法表示。 肾脏：大小、形状、硬度、移动度，有无压痛。 膀胱：膨胀、肾及输尿管压痛点。 叩诊：肝上界在第几肋间，肝浊音界（缩小、消失） ，肝区叩击痛，有无移 动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛等。 听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱、消失、金属音） ，有无震水音和血管杂 音等。 肛门、直肠： 视病情需要检查。有无肿块、裂隙、创面。直肠指诊（括约肌紧张度，有
14、无 狭窄、肿块、触痛、指套血染；前列腺大小、硬度，有无结节及压痛等） 外生殖器： 根据病情需要作相应检查。 男性：包皮，阴囊，睾丸，附睾，精索，有无发育畸形、鞘膜积液。 女性：检查时必须有女医护人员在场，必要时请妇科医师检查。包括外生殖 器（阴毛、大小阴唇、阴蒂、阴阜）和内生殖器（阴道、子宫、输卵管、卵巢） 。 脊柱： 活动度，有无畸形（侧弯、前凸、后凸） 、压痛和叩击痛等。 四肢： 有无畸形，杵壮指（趾） ，静脉曲张，骨折及关节红肿、疼痛、压痛、积液、 脱位、强直、畸形、水肿，肌肉萎缩，肌张力变化或肢体瘫痪等。 神经反射： 生理反射：浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射） 。 深反射（肱二头
15、肌、肱三头肌及膝腱、跟腱反射） 。 病理反射：Babinski 征、Oppenheim 征、Gordon 征、Chaddock 征、Hoffmann 征。 脑膜刺激征：颈项强直、Kernig 征、Brudzinski 征。 必要时作运动、感觉等及神经系统其他特殊检查。 专科情况： 外科、耳鼻咽喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放射科、神经精神等专科 需写“外科情况” 、 “妇科检查”主要记录与本专科有关的体征，前面体格检 查中的相应项目不必重复书写，只写“见 XX 科情况” 。 辅辅 助助 检检 查查 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要实验室和器械检查及其结 果。应分类按检查时间顺序记录
16、检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当 写明该机构名称及检查号。 病病 历历 摘摘 要要 简明扼要、高度概述病史特点，体格检查、实验室检查及器械检查的重要阳 性和具有重要意义的阴性结果，字数以不超过 300 字为宜。 诊诊 断断 诊断名称应确切，分清主次，顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并 发症列于有关主病之后，伴发病排在最后。诊断应尽可能的包括病因诊断、病理 解剖部位和功能诊断。对一时难以肯定诊断的疾病，可在病名后加“？” 。一时 既不清病因、也难以判定在形态和功能方面改变的疾病，可暂以某种症状待诊或 待查作为诊断，并应在其后注明一两个可能性较大或者待排疾病的病名，如“发 热待查，肠结核？” 。在临床诊疗过程中，诊断包括初步诊断和修正诊断。 初步诊断 指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。书写入院记录时 的诊断就是初步诊断，如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出 可能性较大的诊断。 修正诊断 凡以症状待诊的诊断
