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1、CRRT治疗横纹肌溶解治疗横纹肌溶解 -When and How to Treat? 四川大学华西医院肾脏内科四川大学华西医院肾脏内科 秦 伟秦 伟 背景介绍背景介绍 1 病因介绍病因介绍 2 AKI发病机制发病机制 3 血液净化方式的选择血液净化方式的选择 4 治疗策略治疗策略 5 论述提纲论述提纲 圣经-出埃及记圣经-出埃及记 第一次世界大战第一次世界大战 第二次世界大战第二次世界大战 越南战争越南战争 反恐战争反恐战争 汶川地震汶川地震 背景背景 背景介绍背景介绍 1 病因介绍病因介绍 2 发病机制发病机制 3 血液净化方式的选择血液净化方式的选择 4 治疗策略治疗策略 5 论述提纲论述
2、提纲 肌疲劳肌疲劳 过度训练，癫痫持续状态，谵妄，精神病，破伤风，哮喘持续状态，狂欢等过度训练，癫痫持续状态，谵妄，精神病，破伤风，哮喘持续状态，狂欢等 肌疲劳肌疲劳过度训练，癫痫持续状态，谵妄，精神病，破伤风，哮喘持续状态，狂欢等过度训练，癫痫持续状态，谵妄，精神病，破伤风，哮喘持续状态，狂欢等 电损伤电损伤雷电、高压电、电休克治疗、心脏电复律雷电、高压电、电休克治疗、心脏电复律 肌疲劳肌疲劳过度训练，癫痫持续状态，谵妄，精神病，破伤风，哮喘持续状态，狂欢等过度训练，癫痫持续状态，谵妄，精神病，破伤风，哮喘持续状态，狂欢等 电损伤电损伤雷电、高压电、电休克治疗、心脏电复律雷电、高压电、电休克
3、治疗、心脏电复律 挤压伤挤压伤重物挤压、被动体位（昏迷、醉酒）、抗休克充气服重物挤压、被动体位（昏迷、醉酒）、抗休克充气服 肌疲劳肌疲劳过度训练，癫痫持续状态，谵妄，精神病，破伤风，哮喘持续状态，狂欢等过度训练，癫痫持续状态，谵妄，精神病，破伤风，哮喘持续状态，狂欢等 电损伤电损伤雷电、高压电、电休克治疗、心脏电复律雷电、高压电、电休克治疗、心脏电复律 挤压伤挤压伤重物挤压、被动体位（昏迷、醉酒）、抗休克充气服重物挤压、被动体位（昏迷、醉酒）、抗休克充气服 肌缺血肌缺血/氧氧 动脉栓塞、糖尿病血管并发症，骨筋膜室综合症等动脉栓塞、糖尿病血管并发症，骨筋膜室综合症等 肌疲劳肌疲劳过度训练，癫痫持
4、续状态，谵妄，精神病，破伤风，哮喘持续状态，狂欢等过度训练，癫痫持续状态，谵妄，精神病，破伤风，哮喘持续状态，狂欢等 电损伤电损伤雷电、高压电、电休克治疗、心脏电复律雷电、高压电、电休克治疗、心脏电复律 挤压伤挤压伤重物挤压、被动体位（昏迷、醉酒）、抗休克充气服重物挤压、被动体位（昏迷、醉酒）、抗休克充气服 肌缺血肌缺血/氧氧 动脉栓塞、糖尿病血管并发症，骨筋膜室综合症等动脉栓塞、糖尿病血管并发症，骨筋膜室综合症等 内分泌代谢异常内分泌代谢异常 糖尿病酮症，糖尿病非酮症高渗状态，低钾血症，高糖尿病酮症，糖尿病非酮症高渗状态，低钾血症，高/低钠血症，胰腺炎等低钠血症，胰腺炎等 肌疲劳肌疲劳过度训
5、练，癫痫持续状态，谵妄，精神病，破伤风，哮喘持续状态，狂欢等过度训练，癫痫持续状态，谵妄，精神病，破伤风，哮喘持续状态，狂欢等 电损伤电损伤雷电、高压电、电休克治疗、心脏电复律雷电、高压电、电休克治疗、心脏电复律 挤压伤挤压伤重物挤压、被动体位（昏迷、醉酒）、抗休克充气服重物挤压、被动体位（昏迷、醉酒）、抗休克充气服 肌缺血肌缺血/氧氧 动脉栓塞、糖尿病血管并发症，骨筋膜室综合症等动脉栓塞、糖尿病血管并发症，骨筋膜室综合症等 内分泌代谢异常内分泌代谢异常 糖尿病酮症，糖尿病非酮症高渗状态，低钾血症，高糖尿病酮症，糖尿病非酮症高渗状态，低钾血症，高/低钠血症，胰腺炎等低钠血症，胰腺炎等 超高超高
6、/低温低温体温过高体温过高/低；烧伤；恶性高热低；烧伤；恶性高热 肌疲劳肌疲劳过度训练，癫痫持续状态，谵妄，精神病，破伤风，哮喘持续状态，狂欢等过度训练，癫痫持续状态，谵妄，精神病，破伤风，哮喘持续状态，狂欢等 电损伤电损伤雷电、高压电、电休克治疗、心脏电复律雷电、高压电、电休克治疗、心脏电复律 挤压伤挤压伤重物挤压、被动体位（昏迷、醉酒）、抗休克充气服重物挤压、被动体位（昏迷、醉酒）、抗休克充气服 肌缺血肌缺血/氧氧 动脉栓塞、糖尿病血管并发症，骨筋膜室综合症等动脉栓塞、糖尿病血管并发症，骨筋膜室综合症等 内分泌代谢异常内分泌代谢异常 糖尿病酮症，糖尿病非酮症高渗状态，低钾血症，高糖尿病酮症
7、，糖尿病非酮症高渗状态，低钾血症，高/低钠血症，胰腺炎等低钠血症，胰腺炎等 超高超高/低温低温体温过高体温过高/低；烧伤；恶性高热低；烧伤；恶性高热 药物药物/毒物毒物 他汀类、贝特类降脂药，抗精神病药物，镇静催眠药物，抗组胺药物，麻醉剂等 可卡因、除草剂、 他汀类、贝特类降脂药，抗精神病药物，镇静催眠药物，抗组胺药物，麻醉剂等 可卡因、除草剂、CO、汞、乙醇、甲醇等 毒菌、蛇毒、蜂毒、蜘蛛毒等 、汞、乙醇、甲醇等 毒菌、蛇毒、蜂毒、蜘蛛毒等 肌疲劳肌疲劳过度训练，癫痫持续状态，谵妄，精神病，破伤风，哮喘持续状态，狂欢等过度训练，癫痫持续状态，谵妄，精神病，破伤风，哮喘持续状态，狂欢等 电损伤
8、电损伤雷电、高压电、电休克治疗、心脏电复律雷电、高压电、电休克治疗、心脏电复律 挤压伤挤压伤重物挤压、被动体位（昏迷、醉酒）、抗休克充气服重物挤压、被动体位（昏迷、醉酒）、抗休克充气服 肌缺血肌缺血/氧氧 动脉栓塞、糖尿病血管并发症，骨筋膜室综合症等动脉栓塞、糖尿病血管并发症，骨筋膜室综合症等 内分泌代谢异常内分泌代谢异常 糖尿病酮症，糖尿病非酮症高渗状态，低钾血症，高糖尿病酮症，糖尿病非酮症高渗状态，低钾血症，高/低钠血症，胰腺炎等低钠血症，胰腺炎等 超高超高/低温低温体温过高体温过高/低；烧伤；恶性高热低；烧伤；恶性高热 药物药物/毒物毒物 他汀类、贝特类降脂药，抗精神病药物，镇静催眠药物
9、，抗组胺药物，麻醉剂等 可卡因、除草剂、 他汀类、贝特类降脂药，抗精神病药物，镇静催眠药物，抗组胺药物，麻醉剂等 可卡因、除草剂、CO、汞、乙醇、甲醇等 毒菌、蛇毒、蜂毒、蜘蛛毒等 、汞、乙醇、甲醇等 毒菌、蛇毒、蜂毒、蜘蛛毒等 感染感染 病毒感染、细菌感染、霉菌感染、寄生虫、其他微生物感染病毒感染、细菌感染、霉菌感染、寄生虫、其他微生物感染 肌疲劳肌疲劳过度训练，癫痫持续状态，谵妄，精神病，破伤风，哮喘持续状态，狂欢等过度训练，癫痫持续状态，谵妄，精神病，破伤风，哮喘持续状态，狂欢等 电损伤电损伤雷电、高压电、电休克治疗、心脏电复律雷电、高压电、电休克治疗、心脏电复律 挤压伤挤压伤重物挤压、
10、被动体位（昏迷、醉酒）、抗休克充气服重物挤压、被动体位（昏迷、醉酒）、抗休克充气服 肌缺血肌缺血/氧氧 动脉栓塞、糖尿病血管并发症，骨筋膜室综合症等动脉栓塞、糖尿病血管并发症，骨筋膜室综合症等 内分泌代谢异常内分泌代谢异常 糖尿病酮症，糖尿病非酮症高渗状态，低钾血症，高糖尿病酮症，糖尿病非酮症高渗状态，低钾血症，高/低钠血症，胰腺炎等低钠血症，胰腺炎等 超高超高/低温低温体温过高体温过高/低；烧伤；恶性高热低；烧伤；恶性高热 药物药物/毒物毒物 他汀类、贝特类降脂药，抗精神病药物，镇静催眠药物，抗组胺药物，麻醉剂等 可卡因、除草剂、 他汀类、贝特类降脂药，抗精神病药物，镇静催眠药物，抗组胺药物
11、，麻醉剂等 可卡因、除草剂、CO、汞、乙醇、甲醇等 毒菌、蛇毒、蜂毒、蜘蛛毒等 、汞、乙醇、甲醇等 毒菌、蛇毒、蜂毒、蜘蛛毒等 感染感染 病毒感染、细菌感染、霉菌感染、寄生虫感染病毒感染、细菌感染、霉菌感染、寄生虫感染 免疫系统疾病免疫系统疾病多发性肌炎，皮肌炎，血管炎多发性肌炎，皮肌炎，血管炎 先天代谢性疾病先天代谢性疾病 肌肉磷酸酶缺乏症，磷酸果糖激酶缺乏症等肌肉磷酸酶缺乏症，磷酸果糖激酶缺乏症等 特发性特发性 特发性肌红蛋白尿特发性肌红蛋白尿 背景介绍背景介绍 1 病因介绍病因介绍 2 发病机制发病机制 3 血液净化方式的选择血液净化方式的选择 4 治疗策略治疗策略 5 论述提纲论述提纲
12、 挤压挤压 Influx of Ca+, Na+ and fluids Ca+ 蛋白激酶激活 细胞膜破坏 核酶活化 脂质过氧化 蛋白激酶激活 细胞膜破坏 核酶活化 脂质过氧化 缺血缺血 减少减少ATP生成，造成生成，造成ATP耗竭耗竭 Ca+离子内流离子内流 激活炎症细胞激活炎症细胞 肌细胞溶解肌细胞溶解 肌细胞损伤机制肌细胞损伤机制 不能重吸收 与 不能重吸收 与TH 蛋白结合蛋白结合 可能机制可能机制 脱水（低血容量）脱水（低血容量） 肾血管收缩肾血管收缩 酸性尿酸性尿 形成管形形成管形 亚铁血红素对肾小管毒性作用亚铁血红素对肾小管毒性作用 AKI的发病机制 背景介绍背景介绍 1 病因介绍
13、病因介绍 2 发病机制发病机制 3 血液净化方式的选择血液净化方式的选择 4 治疗策略治疗策略 5 论述提纲 急性肾损伤急性肾损伤 持续高钾血症持续高钾血症 持续代谢性酸中毒持续代谢性酸中毒 肺水肿肺水肿 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 Visweswaran P. Rhabdomyolysis. Crit Care Clin. 1999, 15:415428 血液净化治疗的适应症血液净化治疗的适应症 间歇性血液透析 连续性血液净化 血浆置换 腹膜透析 血液净化治疗方式的选择血液净化治疗方式的选择 2% 7.5% 90% 间歇性血液透析间歇性血液透析 连续性血液净化连续性血液净化 腹膜透析腹膜透
14、析 CVVH CVVHDF SHF CVVH 低通量血液透析低通量血液透析 高通量血液透析高通量血液透析 血液透析滤过血液透析滤过 持续性不卧床腹膜透析持续性不卧床腹膜透析 血液净化模式选择血液净化模式选择 Mehmet S. Renal replacement therapies in the aftermath of the catastrophic Marmara Earthquake. Kidney International, Vol. 62 (2002), pp. 22642271 血液净化治疗方式的选择血液净化治疗方式的选择 优势：优势：目前最常用的治疗方式，能快速纠正电解质紊乱
15、及酸碱失衡， 操作简便，能供多人使用，使用高通量血液透析、血液透析滤过对肌 红蛋白（Myo，分子量17500-18800 D）均有一定的清除能力。 重大灾难导致大量横纹肌溶解致AKI患者的主要治疗手段之一。 局限局限：对水、电及环境的需求，低通量血液透析不能有效清除Myo， 血流动力学不稳定，不能精确控制体内容量状态和水负荷。 间歇性血液透析间歇性血液透析 间歇性血液透析滤过对间歇性血液透析滤过对Myo的清除作用的清除作用 2007年年Peltonen等研究发现，对 于横纹肌溶解致ARF患者， 等研究发现，对 于横纹肌溶解致ARF患者，HDF 联合联合FAD（利尿/碱化尿液）与 单用 （利尿/
16、碱化尿液）与 单用FAD相比，降低血肌红蛋 白更为显著。 相比，降低血肌红蛋 白更为显著。 HDF清除Myo约:60mg/4h 平均筛选系数：0.31 Peltonen. The effect of combining intermittent hemodiafiltration with forced alkaline diuresis on plasma myoglobin in rhabdomyolysis. Acta Anaesthesiol Scand.2007; 51: 553558 FAD HDF+FAD Randomized Controlled Trial 优势优势：操作简便，不受地域、设备及资源限制，并且不需抗 凝，血流动力学稳定，对中大分子有一定的清除能力。在重 大灾难导致大量横纹肌溶解症患者的救治中有一定的作用。 局限局限：效率低下，易发生腹膜炎，加重血浆蛋白的丢失，对原 有呼吸道感染、ARDS、休克时间长、腹部或腹腔有损伤和 感染者不宜使用。不应作为首选治疗方案。 腹膜透析腹膜透析
