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1、从本学科出发，应着重选对国民经济具有一定实用价值和理论意义的课题。课题具有先进性，便于研究生提出新见解，特别是博士生必须有创新性的成果非瓣膜病心房纤颤患者脑栓塞的临床分析 摘要目的：探讨非瓣膜病房颤(NVAF)患者脑栓塞(CE)的临床特点。 方法 ：回顾性 分析2例NVAF患者的临床和CT资料。结果：65岁的老人占%(28/32)，活动中发病占%(26/32)，大面积脑栓塞占%(5/32)，多发性脑栓塞占%(10/32)，有陈旧性脑栓塞灶占%(5/32)。%(26/32)病人未行过血小板抑制剂或抗凝剂 治疗 ，%(6/32)病人曾不 规律 服阿斯匹林预防性治疗。结论：NVAF是老年人易发CE的
2、重要危险因素，临床表现复杂，病残程度高，应长期接受预防性治疗。 心房纤颤简称房颤(AF)，房颤患者心房 内容 易形成血栓，因而具有较高发生脑栓塞(CE)的危险。随着 社会 的老年化 发展 趋势，非瓣膜病房颤(Nonvalvular Atrial Fibrillation,NVAF)患者日益增多，老年人CE的发病率亦有增高趋势。本文拟对我院32例NVAF致CE患者的临床、CT资料进行分析，以探讨其临床特点，及早预防治疗。 1临床资料 一般资料 病例组32例均为我院1990年1月1998年12月住院病人。男22例，女10例；平均年龄岁(范围51-78岁)，其中65岁28例。对照组在年龄、性别、发病
3、、病情程度等方面与病例组相当的非NVAF脑卒中患者。全部病例均符合1995年全国第四届脑血管会议提出的脑栓塞诊断标准1。病残程度分级按全国第二届脑血管病会议制定的评定方法2。0-1级为轻度，2-3级为中度，4-7级为重度。病例组首次就诊时均做ECG检查证实为AF，具有下列条件之一者除外：(1)风湿性心脏病史；(2)二尖瓣狭窄的体征或心脏B超、超声心动图表现；(3)严重颈动脉病或颈动脉手术史。 临床表现及转归 在病例组中，28例既往有明确AF史，所有患者均为急性起病，在活动状态下发病占%(26/32)，主要症状见表1。32例患者中仅有6例于发病前曾不规律服阿斯匹林50-150mg/日作预防性治疗
4、，其余未服任何抗凝、抗血小板聚集药。 表132例NVAF致CE患者的症状和体征 症状体征 例数 (%)意识障碍 1()头痛呕吐1 ()肢体瘫痪()感觉障碍()语言障碍 1()双眼凝视 ()癫痫发作 () 入院后，给予脑细胞保护剂、自由基清除剂、脱水剂及心肌营养剂等综合治疗。结果：死亡6例，其中5例为多脏器功能衰竭致死。发病二个月后与对照组一起进行病残程度分级评定对比，结果见表2。 表2两组病残程度评级 例数 0-1级(%)-3级(%)-7级(%)病例组6()() 14()*对照组12() 10()() *与对照组比较P CT资料：所有病例均于起病3-48小时做头颅CT检查。脑栓塞体积按Pull
5、icino 计算 法3，15ml以上为大面积栓塞，占%(5/32)；多栓塞灶占%(10/2)；单栓塞灶占%(22/32)；有陈旧性栓塞灶占%(5/32)。其中共有11例病人于起病后3-14天复查头颅CT，发生栓塞性出血2例。2讨论 NVAF是冠心病、高血压、心衰及某些非器质性心脏病基础上的一种常见的心律失常，它的发病率随着年龄的增加而增加4。AF作为引起CE的独立危险因素，远较其它因素重要。Yamanouchi报道5，心源性脑栓塞中56%是由NVAF引起。NAVF是老年脑栓塞最主要的病因，是老年脑卒中不可忽视的重要危险因素。 由于心脏退变所致的心房扩大，AF所致的血液动力学改变及老年人血粘度增
6、高等因素，都易形成附壁血栓。机体在活动状态下，血栓更易脱落而致CE，本组中有26名(%)患者在活动时发病。因血栓的数目、大小、栓塞部位不同可引起不同的临床表现。CE时，由于起病急剧，病人常伴有较明显的全脑症状。本组病例中，病人表现有意识障碍、运动感觉障碍、语言障碍及双眼一侧凝视、癫痫发作等多种脑损害症状体征。头颅CT检查发现5例(%)患者有脑陈旧性栓塞灶存在，揭示NVAF患者中有相当一部分病人已存在无症状性CE；另一方面，NVAF致CE中，有相当部分患者病残程度高亦是其特点之一。在本组病例中，起病两月后与对照组进行病残程度评定比较，重度病残(4-7级)达%(14/26)，与对照组对比有显著性差
7、异(P)。 目前 对于瓣膜病房颤患者，专家们一致认为应采用长期抗凝治疗以预防脑卒中的发生，但对于NVAF患者是否要采用抗凝治疗尚无一致结论6。1990年房颤、卒中预防试验协作组发表的 研究 结果表明7，对NVAF患者，阿斯匹林或华法令能明显降低脑卒中或体循环栓塞的发生率(危险度降低81%)。在本组32例NVAF中，仅有6例曾不规律服用阿斯匹林50-150mg/日预防卒中治疗，但卒中前2周均未再服用，从反面亦证明了抗凝、抗血小板聚集预防性治疗的必要性。然而， 应用 预防性治疗亦会增加消化道出血和溃疡发生的风险。如何最大限度地提高效益/风险比度，是值得探讨的课题。部分研究表明8，NVAF病人合并高
8、龄、充血性心力衰竭、新近发生的心律失常、左房增大或有卒中病史者易发生卒中。由于阿斯匹林与华法令具有相同的预防卒中发生的效果9，但阿斯匹林价格低廉，发生出血的危险性较低，同时NVAF有相当一部分患者合并冠心病，阿斯匹林又为冠心病的常规二级预防用药，故建议应首选阿斯匹林作为无禁忌症NVAF病人脑卒中的一级和二级预防用药。 参考 文献 1全国第二届脑血管病会议.脑血管疾病分类诊断要点.中华神经科杂志，1996，29：37 2孟家眉.对脑卒中临床 研究 的建议.中华神经精神科杂志，1988，21：5 3Pullicino deep infarcts diagnosed on computed ,30:
9、1090 4林治湖，陈新.心房颤动的研究现状.医师进修杂志，1997，20：561 5Yamanouchi embolism in elderly patients with atrial Ronen Lgakkai ,30：34 6崔炜.非瓣膜病房颤患者卒中的预防.国外医学神经病学神经外 科学 分册，1993，5：25 7Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study Group ,21(4):53 8 The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation ,21(4):53 9The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation ,84(2)52 课题份量和难易程度要恰当，博士生能在二年内作出结果，硕士生能在一年内作出结果，特别是对实验条件等要有恰当的估计。
