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1、成人慢性心衰的规范化治疗,无锡市人民医院心脏中心 冯健,慢性心衰的过程,任何原因的初始心肌损伤 交感系统激活、RAAS激活 心肌重构、心肌损害和心功能恶化,心衰分类,收缩性心衰 舒张性心衰 冠心病心衰 瓣膜病心衰,心衰的分级,心功能不全的判断 纽约心功能分级 级 ACC/AHA心衰分级AD级,心衰的临床评估,病史及体格检查 心超 X线胸片 心电图 BNP、NT-proBNP,核素显像 冠脉造影 有创血流动力学监测 心肌活检,心衰的一般治疗,一、去除诱因 二、监测体重 三、调整生活方式：限钠、限水、营养和 饮食、休息和运动 四、心理和精神治疗 五、避免使用某些药物：激素、I类抗心律 失常药、CC
2、B、非甾体类消炎药 “心肌营养”药 六、氧疗：心衰伴睡眠呼吸暂停综合症,心衰的药物治疗,利尿剂 ACEI、ARB 受体阻滞剂 地高辛 醛固酮拮抗剂,心衰各阶段药物使用,利尿剂的应用要点,唯一控制液体潴留的药物，起效快 所有有液体潴留或曾有液体潴留的患者 首选襻利尿剂 必须与ACEI、受体阻滞剂合用 从小剂量开始，病情控制后以最小有效剂量维持 口服出现利尿剂抵抗改静注、联合应用或小剂量多巴胺使用,利尿剂的不良反应,电解质紊乱：低钾低镁-诱发心律失常 低钠低钠性、稀释性 神经内分泌激活：合用ACEI、受体阻滞 剂可改善 低血压和氮质血症：容量不足、心衰恶化,ACEI的应用要点,所有慢性收缩性心衰患
3、者，终身应用 小剂量开始，12周加倍，直到靶剂量或能耐受的最大剂量，剂量个体化 不应同时应用钾盐和保钾利尿剂，合用醛固酮拮抗剂时，应减量或加用襻利尿剂 需监测血压、起始治疗后12内周查肾功能、血钾，以后定期复查,ACEI的靶剂量,心力衰竭的最大维持剂量,心力衰竭的最大维持剂量,心力衰竭的通常维持剂量,心力衰竭的通常维持剂量,心力衰竭的最大维持剂量,起始剂量,起始剂量,起始剂量 or,最初剂量,起始剂量,起始剂量,有效维持剂量,6.25 mg,12.5 mg,25 mg,50 mg,100 mg,150 mg,2.5 mg,2.5 mg,5 mg,10 mg,20 mg,tid,tid,tid,
4、tid,tid,tid,bid,bid,bid,bid,bid,bid,bid,bid,od,od,od,od,2.5 mg,5 mg,10 mg,20 mg,2.5 mg,5 mg,10 mg,20 mg,1.25 mg,2.5 mg,5 mg,od,od,od,2 mg 每日一次,4 mg 每日一次,ACEI的不良反应,低血压 肾功能恶化 高钾 咳嗽 血管性水肿,ACEI的禁忌症,禁用：曾有血管性水肿、无尿性肾衰、 妊娠 慎用：双侧肾动脉狭窄、高钾、低血压、 血肌酐 265.2mol/L、流出道梗 阻左室,ARB的应用要点,可用于A阶段预防心衰 在B、C、D阶段不能耐受ACEI的替代治疗
5、对于已包括ACEI治疗仍有心衰且EF低下，可加用ARB 各种沙坦都可用，其中缬沙坦、坎地沙坦的证据较明确 注意事项同ACEI：监测血压、血钾、肾功能等,受体阻滞剂的应用要点,所有慢性收缩性心衰患者，终身应用 利尿剂已维持患者处在干体重状体，无液体潴留（4天内未静注利尿剂，体重恒定） 在利尿剂、ACEI的基础上，由专科医生指导应用 极小剂量开始，每24周翻倍，达靶剂量或最大耐受剂量，目标清晨静息心率5560次/min,受体阻滞剂的靶剂量,受体阻滞剂的不良反应,低血压 液体潴留和心衰恶化 心动过缓和传导阻滞 乏力 外周低灌注,受体阻滞剂的禁忌症,支气管痉挛性疾病 严重的窦性心动过缓（心率60次/分
6、） II度以上的房室传导阻滞 心衰但液体未控制 外周动脉阻塞性疾病,受体阻滞剂剂量调整,当患者已经应用ACEI、 受体阻滞剂、利尿剂，或受体阻滞剂加量过程中出现心衰加重，处理步骤如下： 利尿剂加量 加用强心剂 受体阻滞剂减量 撤除受体阻滞剂 待病情稳定后重新滴定受体阻滞剂,地高辛的应用要点,作用：改善慢性收缩性心衰的症状 适用于：已经应用ACEI、 受体阻滞剂、利 尿剂，但仍有症状患者 心衰合并快速房颤 剂量：0.1250.25mg/d 禁忌症：严重缓慢心率、传导阻滞,洋地黄的不良反应,临床表现： 心脏：心律失常（早搏、折返性心动过 速、传导阻滞） 消化道：厌食、恶心呕吐 神经精神症状：视觉障碍、定向力障碍 昏睡及精神错乱 常在低钾、低镁、甲状腺功能低下时出现 常在血清地高辛浓度2.0ng/ml时出现,醛固酮拮抗剂的应用要点,适应症：NYHA-级的中重度心衰 剂 量：螺内酯起始剂量10mg/d，最大剂量20mg/d，伊普利酮起始剂量25mg/d，最大剂量50mg/d 不良反应：高钾、肾功能不全 应用醛固酮拮抗剂，应加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量,心衰的非药物治疗,CRT治疗（心脏再同步化治疗） ICD治疗（埋藏式自动复律除颤器） CRT-D治疗 心脏移植,内容出处,中国慢性心力衰竭诊断治疗指南(2007年），中华心血管杂志2007年12月，第35卷，第12期,谢谢！,
