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1、慢性心力衰竭诊治,zxy,2,心力衰竭定义,心力衰竭是由于心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和射血能力受损而引起的一组临床综合征。其主要临床表现是 呼吸困难、乏力: 肺淤血及呼吸肌、骨胳肌缺血 肝脏肿大、肢体水肿: 体循环淤血所致。,zxy,3,由于心脏受累部位不同以及个体间病理生理状态存在差异，因此上述两种临床表现不一定同时出现。有些患者仅有呼吸困难、乏力而无明显液体潴留，另一些患者则主要表现为水肿但无明显呼吸困难。,zxy,4,心力衰竭代表的是一种临床综合征，以呼吸困难、乏力和液体潴留为特征，采用NYHA标准进行分级（即心衰的诊断靠症状和体征）。,心力衰竭是一种症状性疾病,zxy,5,纽约心
2、脏病协会（NYHA）分级,一般将心功能分为四级，心衰分为三度。 级：体力活动不受限，日常活动不引起乏力、呼吸困难或心悸。即心功能代偿期。 级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难。亦称为度或轻度心衰。 级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状。亦称为级或中度心衰。 级：不能从事任何体力活动，休息时亦有心衰症状，任何体力活动后加重。亦称度或重度心衰。,zxy,6,Killip分级,只适用于急性心肌梗死的心力衰竭（泵衰竭 级：无心力衰竭征象。 级：轻至中度心力衰竭，主要表现为肺底啰音 （50%的肺野）。 级：重度心力衰竭，啰音大于两肺的50
3、%。 级：出现心源性休克。,zxy,7,组成两个心室的肌肉束是相连的 两个心室还有共同的室间隔 而且体、肺循环血流动力学异常发展到一定阶段也会相互影响。,关于左心衰和右心衰,zxy,8,一般情况下， 扩张性心肌病： 左、右心室功能多同时受损。 高血压、冠心病： 往往先有左心功能异常，长期肺静脉高压、肺淤血致肺动脉高压后，右室功能也开始受损。,zxy,9,正常的心功能决定于下列因素：,正常的前后负荷 正常的心肌舒缩功能 正常的心率、节律 正常的瓣膜启闭功能 正常的心包结构 心房心室顺序收缩 左右心室同步收缩,zxy,10,心力衰竭一定由基础心血管疾病所致,临床上可引起心衰的心血管疾病主要包括：
4、冠心病 高血压病 心肌疾病 心脏瓣膜病 心包疾病 代谢及内分泌疾病,心律失常往往是心衰的伴随、诱发或加重因素,zxy,11,在所有导致心力衰竭的基础心血管疾病中，以原发性心肌疾病的临床表现最重、预后最差。 主要的临床类型就是“重症病毒性心肌炎”和“扩张性心肌病”，目前认为二者之间存在着密切关系。,zxy,12,ACC/AHA建议将所有心血管疾病患者按病变程度划分为A、B、C、D四个阶段或四期 处于A、B阶段者为发生心力衰竭的高危人群 处于C、D阶段者为心力衰竭患者 针对不同阶段采取相应的干预措施。,zxy,13,阶段A：（有危险因素，无结构异常、无心衰） 心血管疾病或心血管疾病危险因素（+）
5、器质性心血管疾病（-） ：心脏结构和功能正常 心力衰竭临床症状（-）,干预措施： 控制原发病和危险因素 治疗高血压、糖尿病、血脂紊乱，冠脉血运重建、控制体重、戒烟限酒、控制甲亢及过速性心律失常、阿司匹林一级预防等。,zxy,14,阶段B：（有结构异常、无心衰）,器质性心血管疾病（+）：心脏结构和功能已经异常 心力衰竭临床症状（-）,干预措施： A 期所有措施 合适人群应用ACEI / ARB、受体阻滞剂。,zxy,15,阶段C：（有结构异常、有心衰）,临床上大量的心力衰竭病人均属于此期。 器质性心血管疾病（+） 心脏结构功能异常（+） 既往或目前有心力衰竭症状（+）,干预措施： A、B两期所有
6、措施； 无禁忌症全部使用ACEI、 受体阻滞剂； 存在液体潴留使用利尿剂； 特定患者使用醛固酮受体拮抗剂、洋地黄类强心剂、起搏治疗等。,zxy,16,阶段D：（终末期心衰）,心力衰竭进入到难治性终末期阶段。尽管采用了优化的药物治疗，仍表现为休息或轻微运动即有症状，不能完成多数日常活动，经常有心脏恶液质表现（消瘦、贫血、低钠），需多次和延长住院接受强化治疗。,干预措施： A、B、C期所有措施；频繁静脉使用利尿剂；静脉点滴正性肌力药；考虑心脏移植及其他手术措施；临终关怀。,zxy,17,心力衰竭的诱发或加重因素：,感染 妊娠 心律失常 心肌缺血加重 血压控制不理想 输液过多过快,贫血 肺栓塞 甲亢
7、或甲减 过度肥胖 体力、饮食或 情绪改变,zxy,18,心室重塑,心力衰竭发生发展 的基本机制是,zxy,19,初始心肌损伤一旦出现，即使没有新的心肌损害，临床表现也趋于稳定，但心力衰竭仍在不断发展，其基本机制就是心室重塑（构）。,zxy,20,心室重塑是由一系列复杂的分子细胞机制导致心肌细胞肥大、凋亡，间质纤维化，心室容量增加、形状改变（横径增加呈球型）。,zxy,21,研究表明，内源性神经体液激活在心室重塑与心力衰竭发生发展进程中起重要作用。这些神经体液因子包括去甲肾上腺素、血管紧张素II、醛固酮、内皮素、精氨酸加压素、肿瘤坏死因子等。,zxy,22,只有受体阻滞剂、ACEI/ARB、醛固
8、酮受体拮抗剂三类药物具有延缓心室重塑、改善心衰病人预后的作用； 而内皮素受体拮抗剂、精氨酸加压素拮抗剂、肿瘤坏死因子拮抗剂等，均未显现出有益作用。,大规模临床试验结果表明：,zxy,23,心力衰竭诊断程序,zxy,24,识别心力衰竭患者,运动耐量减低 液体潴留证据,评估心脏结构和功能,心电图、X线、超声 ECT、MRI、BNP,确诊心力衰竭,确定基础心脏病,NYHA分级 6分钟步行距离,针对性治疗,zxy,25,（1）颈静脉充盈和肝颈征(+) （2）肺部罗音：并非一定要出现，许多患者即使在终末期左心压力增高时也可能没有罗音，因为罗音的存在通常反映心衰出现的快慢而不是容量增加的程度。 （3）体重
9、快速增加,液体潴留的证据,zxy,26,心电图、胸部X线检查,是诊断心力衰竭初步、非特异的检查手段,zxy,27,心力衰竭很少有心电图完全正常者 因此，正常心电图对于排除心力衰竭的价值较高。 如果同时存在心力衰竭的症状和体征，则异常心电图的诊断价值提高。 常见异常心电图表现：Ptfv1阳性，胸前导联出现Q波、LBBB、非特异性QRS波增宽，都是EF值降低较好的预测指标。,心电图,zxy,28,发现心脏扩大和肺淤血 舒张性心衰常无心影扩大 如心胸比例0.5并有 肺淤血，则是EF值下降的征象。,X线检查,zxy,29,是诊断心力衰竭最有价值的单项检查,除了判断收缩、舒张功能外，还可提供心腔大小、室
10、壁厚度、室壁运动方式、瓣膜情况、心包情况等有价值的信息。,超声心动图,zxy,30,心脏ECT不是诊断心力衰竭的常规检查手段 ECT心肌灌注显像可显示心肌缺血、梗死 ECT门控心血池显像可明确心腔大小、射血分数 但ECT不能提供心室肥厚、瓣膜异常等信息。,心脏ECT,zxy,31,专用于心脏的核磁共振（CMR）可准确检查心脏容积、室壁厚度和左室质量，并能发现右室发育不良或心包疾病，但目前CMR仅用于其他影像学检查不能确诊的病人。,核磁共振,zxy,32,血浆脑钠肽（BNP）和其前体N端前BNP（NT-pro-BNP）浓度升高见于左室充盈压升高的病人 鉴别心源性和肺源性呼吸困难，敏感性和特异性很
11、高 BNP浓度升高不能区别收缩功能障碍和舒张功能障碍。,BNP测定,zxy,33,急性呼吸困难患者未经治疗时，NT-pro-BNP浓度正常或低于正常，则其呼吸困难不可能由心衰引起。,BNP,zxy,34,BNP测值范围：,BNP400pg/ml：支持心衰 BNP100pg/ml：不支持心衰 BNP在100400pg/ml之间：心衰代偿期或慢阻肺。,zxy,35,NT-proBNP测值范围：,50岁以下450pg/ml支持心衰； 50岁以上900pg/ml支持心衰； 有肾功能不全1200pg/ml支持心衰； 初次测定300pg/ml可排除心衰； 心衰治疗后200pg/ml提示预后良好。,zxy,
12、36,6分钟步行距离：,450m：轻度心衰； 经治疗后仍300m：提示预后不良,zxy,37,心力衰竭具体干预和治疗措施,zxy,38,阶段B患者的干预措施,心肌梗死后无论EF值如何，均须使用ACEI/ARB和受体阻滞剂， 心肌梗死后EF值降低者，还须使用醛固酮受体拮抗剂； 无论何种病因致EF值降低或心室肥厚者，均须使用ACEI/ARB和受体阻滞剂； EF值降低但无心衰症状的窦性心律患者不须使用洋地黄 EF值降低者避免使用非二氢吡啶钙拮抗剂和第一代二氢吡啶钙拮抗剂，如合并高血压及/或心绞痛，可选氨氯地平或非洛地平,zxy,39,关于阶段B“心肌营养药”,中国指南：不用心肌营养药； ACC/AH
13、A指南：与没有心脏结构改变（阶段A）的患者相同，对最近和以前得过心梗的患者，无论是否存在左室重塑，都没有证据表明营养补充治疗有预防心衰的作用。,zxy,40,阶段C：心衰患者的治疗措施,一般措施 药物治疗具体措施 特定患者须考虑使用的措施,zxy,41,限制钠盐的摄入和测量体重（3天内体重增加2kg须增加利尿剂量，6个月内体重下降5kg提示出现心脏恶液质； 除非是急性失代尝期心衰或怀疑心肌炎，应鼓励病人做症状限制性体力活动； 应间断测定血钾，保持血钾水平在3.85.2mmol/L范围内，超出这一范围均会影响心脏的兴奋性和传导性，增加猝死发生率；,一般措施,zxy,42,绝大多数心衰患者应避免使
14、用下列三类药物：,I类抗心律失常药物：该类药物有明显心功能抑制作用和促心律失常作用。可以使用的抗心律失常药物中，只有胺碘酮对于存活率无不良影响，可用于心衰伴严重心律失常的患者； 钙拮抗剂：大多数钙拮抗剂可使心力衰竭恶化，增加心血管事件的危险。可以使用的药物中只有氨氯地平和非洛地平对于存活率无不良影响，可用于心衰伴高血压或心绞痛的患者； 非甾体类抗炎药：可以导致钠潴留和外周血管收缩，降低利尿剂和ACEI的疗效，增加其毒性。,zxy,43,大多数心力衰竭病人常规使用五类药物：利尿剂、ACEI、受体阻滞剂、洋地黄、扩血管药物； 能够在近期内改善症状的药物：利尿剂、ACEI、洋地黄、扩血管药物； 能够
15、改善远期预后的药物：ACEI、 受体阻滞剂、利尿剂中的醛固酮受体拮抗剂。,药物治疗具体措施,zxy,44,利尿剂,适应症、用法及注意事项,zxy,45,有液体潴留证据的心衰病人均须使用利尿剂直至干体重，然后以最小有效剂量长期维持,呼吸困难并双肺底湿啰音 颈静脉充盈及/或肝颈征（+） 肝肿大及/或下肢水肿 体重每日增加1kg或3天增加2kg,液体潴留证据：,利尿剂的合理应用 是任何心衰治疗成功的基石,zxy,46,利尿剂选用原则：,中、重度心衰首选袢利尿剂 轻度心衰或合并高血压者选噻嗪类 从小剂量开始渐增量至尿量增加、体重每日减轻0.51.0kg 最大剂量：呋噻米600mg/日、氢氯噻嗪200m
16、g/日。（中国指南：呋噻米剂量不受限，氢氯噻嗪100mg/日） 病情控制后减量至最小有效量长期维持。,zxy,47,病情得到控制的标志：,呼吸困难及肺部啰音消失 水肿消退 体重连续3天稳定（波动幅度小于0.5kg）,此时给予有效的、固定剂量利尿剂，但要求每天记录体重，如波动超过一定的范围，则及时增减利尿剂量,zxy,48,利尿剂治疗过程中可能会出现低血压和氮质血症,如果无液体潴留证据，表明利尿剂过量， 减量！ 如同时存在液体潴留，表明心衰程度重， 加量！ 虽然增加用量，但液体潴留不能控制、尿量不增加，说明出现了利尿剂抵抗。,注意事项：,zxy,49,利尿剂抵抗的处理方法：,静脉使用利尿剂，或呋噻米持续静滴1040mg/h； 2种或2种以上利尿剂联合使用； 小剂量多巴胺扩张肾血管； 限制钠、水入量：每日盐2g以内、水2L以内； 各种措施无反应者超滤治疗。,zxy,50,利尿过程中的电解质紊乱,钾,钠,zxy,51,中、小剂量排
