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1、,SIENCO凝血分析仪 及临床应用,广州军区广州总医院 重 症 医 学 科 彭 娜,内 容,凝血障碍的概况 SIENCO凝血分析仪介绍 危重病中的应用 中暑合并DIC 创伤性大出血 产科大出血（略）,凝血障碍的概况,流 调 血小板减少： 150*109/L占35%-44%; 100*109/L占30%-50% 凝血时间的延长（PT和APTT的延长）： 14-28% 纤维蛋白产物增多（D-二聚体升高） 42%ICU患者、80%创伤、99%脓毒症 预 后 伴凝血异常的ICU患者，出血风险增加4-5倍 血小板减少是危重病人死亡的独立危险因素 严重创伤合并凝血障碍患者死亡风险是未合并者的4-6倍,凝
2、血障碍的概况,Crit care. 2006;10:222 New Engl J med.2001;344:699-709 Crit Care Med 2004, 32:2416-2421,弥散性血管内凝血（DIC),定 义 是机体止凝血机制失衡、凝血系统功能衰竭的一种临床综合征，以全身凝血系统的过度激活、纤溶系统的严重紊乱、多个器官内微血栓形成等为特征，病人最终可因出现广泛出血和多器官功能衰竭而死亡 临床上可由多种因素诱发，包括创伤、感染、病理产科、恶性肿瘤等,Thromb Res. 2010;126:1823 Thromb Haemost 2001 ; 86 :132 730 World
3、J Surg 2010; 34: 15863.,凝血与纤溶过程,凝血过程包括凝血因子相互作用、凝血酶激活、纤维蛋白形成、纤维 蛋白溶解四个过程。,凝血功能障碍的临床进程,Knoebl P.Wien Med Wochenschr.2010 Mar;160(5-6):129-38,生理性凝血的系统激活阶段,隐匿性DIC阶段,短暂的消耗性凝血病阶段,显性DIC（消耗性凝血病）或紫癜,DIC临床诊断标准,常规指标：PT、APTT、TT、FIB、D-二聚体、PLT等，对DIC诊断欠敏感，检测过程需要多份标本和分离血浆 评分系统：包括日本卫生福利部 （JMHW） 、国际血栓与止血委员会（ISTH）、日本危
4、重病协会（JAAM）可以较准确地、简捷地诊断DIC，但对DIC进程无标准划分。 综合分析：结合患者的基础疾病、临床表现、炎症反应程度进行动态的评估,尚无特异性诊断标准,传统监测指标,部分凝血活酶时间（APTT） 血浆标本，加入白陶土、足量脑磷脂和Ga2，测其凝血时间（内源性凝血途径） 欠敏感，急性DIC时阳性率仅5070，正常或缩短不排除DIC，明显缩短提示高凝 凝血酶原时间（PT） 血浆标本，在草酸盐抗凝的血浆中加入足量的组织因子（兔脑粉）和Ga2 ，测凝血时间（外源性凝血途径） 欠敏感，急性DIC时阳性率仅75，正常或缩短不排除DIC，明显缩短提示高凝,TT：凝血酶时间 将足够凝血酶试剂加
5、入待测血浆中，测定凝固时间反映第三阶段纤维蛋白原转化为纤维蛋白过程 延长5S提示纤维蛋白原降低或有质的异常，受抗凝物质影响，如FDP和肝素等 FIB：纤维蛋白原 反映血液中凝血因子消耗的程度，应急蛋白？,传统监测指标,是从过程中提取的“点”，不能反映“面”和“趋势”， 不能通过单一指标判断DIC的进程！,血小板计数（PLT） 是数量的反映，不能反映血小板功能 D-二聚体 反映凝血激活和继发性纤溶两方面,传统监测指标,二者是反映凝血和纤溶重要的临床指标，但对于DIC早期高凝 状况监测及诊断仍欠敏感，对于危重病人DIC诊断的特异性差,分子标记物,凝血激活标记物 凝血酶一抗凝血酶复合物（TAT)、凝
6、血酶原碎片1（F1+2）、纤维蛋白肽 A(FPA)等 抗凝标记物 抗凝血酶 (AT）、组织因子途径抑制物(TFPI）、蛋白 C(PC）和S（PS)等 纤溶及抗纤溶标记物 组织型纤溶酶原激活物（tPA)、纤溶酶原激活物抑制物（PAI1),对DIC的诊断和预后具有重要价值，但检测尚局限于大型的凝 血监测中心，尚未在临床推广。,DIC评分系统,Thromb Haemost 105:40-44,2011,JMHW、ISTH及JAAM关于DIC诊断的评分,多个临床指标联合并进行量化评分，提高早期DIC诊断的敏感度，但对判断DIC的进程和指导治疗无帮助。,新的凝血监测,APTT双相波分析 利用不典型光传导
7、与DIC的相关性检测，与凝血时间延长无关，近期研究认为其对常规指标出现任何异常前的极早期DIC的敏感性高 但是检测需要特殊的光学分析器，尚处于研究阶段 全血凝血监测 血栓弹力图（TEG、TEM) SIENCO凝血及血小板功能分析,通过检测血块强度的变化反应凝血过程，TEM包括血液反应时间（R），血块形成时间（K），最大血块强度（MA)，30分钟血块幅度减少速率（Ly30），30分钟血块溶解百分比（EPL)等参数,血栓弹力图,TEG在DIC诊断中的敏感性和特异性尚缺乏大型的研究证实 Mirka Sivula应用TEG检测了28例严重脓毒症患者的凝血状况，其中12例经ISTH评分诊断为显性DIC患
8、者，TEG表现为低凝，而16位未合并显性DIC的严重脓毒症患者TEG表现为高凝,与健康对照组有显著性差异（P0.01）。,血栓弹力图,Br J Haematol , 2006 , 135(2) :220-227. Blood Coagul Fibrinolysis. 2009 Sep;20(6):419-26,血栓弹力图,TEM对显性DIC低凝状态诊断价值的研究,结果：入选ISTH评分大于5分和小于5分的患者各21例，以TEM中4个参数作为诊断指标（每项异常记1分），取评分大于2分（即2项指标异常）为截点，对显性DIC诊断的敏感度为95.2%,特异度81%，AUC为0.957, P0.001。
9、与单一常规诊断指标比较，TEM评分的诊断敏感性明显提高。, Am J Clin Pathol 2010;134:97-102,血栓弹力图,图示：TEG描记的正常和DIC不同阶段的图形。主要参数为R为反应时间（R），血块形成时间（K），角，最大血块强度（MA),SIENCO凝血分析仪介绍,1975 ， Von Kaulla ； USA，SIENCO 1996， FDA准入 快捷、准确反映凝血系统综合状况,SIENCO凝血分析仪简介,检测原理,管型探针在全血样本中移动 位移阻抗变化 电子信号转换器 专门软件处理 凝血信号标记曲线图,体外激活内源性凝血途径,正常凝血信号图,初始值纵坐标上的0刻度是指
10、探针进入空气中（没有标本）时得出的值。,探针插入,血样内凝血因子的不断反应,血液粘稠度改变，此时曲线保持水平。 ACT（激活凝血时间）样本呈现液态的时间,ACT:凝血激活时间,第一步 凝血因子的相互反应,正常凝血信号图,第二步 纤维蛋白形成 随着凝血反应的进行，样本从液态逐步演变成凝胶。当小分子的纤维蛋白原 大分子的纤维蛋白时，血液粘稠度改变，凝血信号随着凝胶的发展而逐渐加强。 CR（clot rate）凝血速率 单位时间内纤维蛋白原 纤维蛋白凝胶的速度,凝胶形成曲线,Clot Rate,正常凝血信号图,第三步血凝块回缩 SIENCO分析仪对样本在血块退缩过程中的机械变化非常敏感 PF（pla
11、telet function）血小板功能，反应血小板及血小板和纤维蛋白结合时的功能指标,PF,正常凝血信号图,凝血与纤溶过程,凝血过程包括凝血因子相互作用、凝血酶激活、纤维蛋白形成、纤维 蛋白溶解四个过程。,ACT 反映凝血因子相互作用,CR 反 映 纤维 蛋白 形成 速率,检测参数的意义,临床应用,准确判断凝血因子、纤维蛋白原、血小板功能 区分原发性及继发性纤维蛋白溶解亢进 指导成分输血 指导目标性抗凝、抗血小板治疗 DIC的辅助诊断（临床进程及指导治疗）,与血栓弹力图比较,与血栓弹力图比较,病例分享（1）,刘XX，男，22岁，因“剧烈运动后高热 、神志障碍及肢体抽搐4小时”入院。 现病史：
12、患者越野五公里长跑后出现神志不清，高热，体温最高达42，伴有四肢抽搐，急送157医院，予以冰帽降温，补液，解痉等处理，病情仍进行性加重，出现血压下降，需升压药物维持血压，并出现低氧血症，血氧饱和度最低降至70，发病后持续无尿，伴口腔、牙龈渗血，全身皮肤多处瘀斑。经我院会诊后当晚转我院ICU科抢救。,重症中暑合并DIC（1）,查体 体温38.5度，神志浅昏迷，GCS评分9分，双侧瞳孔等大约2.5mm，对光反射存在，全身皮肤干燥无汗，多处瘀斑、口鼻及穿刺点出血、双肺呼吸音粗，腹软，无压痛。 辅助检查 Hb154g/L；PLT 35109 ，PT 90.5，APTT 171.4，INR 11.85
13、，TT 163.5，FIB 测不出 ；D-二聚体10000ng/ml CK 731ng/ml ；CK-MB 116ng/ml；cTnI 4.91ng/ml；Cr 188mol/L；ALT 44mmol/L；肌红蛋白 405.1ng/ml,重症中暑合并DIC （1）,入科诊断：1.重症中暑 2. 弥散性血管内凝血 3. 多脏器功能不全综合症（脑、呼吸、循环、肝脏、肾脏、心脏） 4.横纹肌溶解。,重症中暑合并DIC（1）,中暑并DIC的机制类似脓毒症DIC，临床进展快 TF大量释放，机制尚未明确，可能与IL-6等炎症因子释放有关） 高热及炎症反应导致凝血激活（凝血酶-抗凝血酶复合物水平升高） 抗凝
14、系统受损（蛋白C和S、抗凝血酶III明显下调） 纤溶抑制,重症中暑合并DIC,入院时（6月9日） 高热诱发，临床表现出血、皮肤黏膜瘀斑 ACT延长提示凝血因子缺乏，凝血速率（CR）减低，血小板功能（PF)低下 结合D-二聚体升高、血小板减低，提示处于DIC的消耗性低凝阶段,凝血监测与DIC进程,凝血管理及监测,替代治疗（9日至10日） 血浆 10-15ml/Kg（800ML) 冷沉淀 40 U 血小板 15U,替代治疗同时加用肝素 血浆 400ml，冷沉淀 20 U 肝素抗凝未达标 （12500U 静脉注射 /日）,调整肝素剂量 （25000U/日维持） 达有效抗凝,其他凝血指标变化,替代转折
15、点,上述常规指标的变化表明在早期替代和抗凝治疗管理中，单一指标无法判断凝血异常的原因，指标相互间缺乏对凝血过程变化而显示相对应的变化，因此无法指导治疗。,抗凝达标点,病 例 分 享（2),创伤性大出血,熊X，男 ，37岁 ，住院号：449367。因“外伤致下腹部、双下肢流血行手术后2天”转入我院。 患者于2011年3月3日下午在海上训练时被甲板撞击下半身，致左侧腹股沟处疼痛流血，双下肢疼痛，当时无昏迷，于船上行伤口包扎后送台山市人民医院，腹部CT示：左侧骶髂关节骨折伴脱位，双侧耻骨上下支骨折，予抗休克及输血治疗，3月4日转江门市中心医院，腹腔穿刺抽出不凝血，予行急诊剖腹探查，术中见膀胱破裂行修
16、补、造瘘术，乙状结肠破裂予造瘘、左股动脉破裂修补，术后转入监护病房，期间行股动脉吻合术（左股动脉近端与移植大隐静脉吻合漏），左小腿行切开引流术，经手术及支持治疗后患者生命体征不稳定并出现多脏器功能障碍，于5日（伤后48小时）晚转入我科进一步治疗。,入科情况：入科时出现心跳呼吸停止，复苏约5分钟，心率恢复，心率160bpm，神志深昏迷，GCS评分3分，体温不升，血压在大剂量去甲肾及多巴胺（20ug/ kg. min）下测不出，呼吸机辅助呼吸（SIMV，吸入氧浓度100），氧合测不出。腹部膨隆，腹部正中见一手术伤口，膀胱造瘘管、输尿管引流管、两根盆腔引流管、结肠袋固定在位，肠鸣音消失；腰部、阴囊、左侧大腿明显肿胀淤青，左侧大腿见一斜行手术伤口，皮温较右侧低，伤口渗液少，左小腿明显肿胀，左侧足背动脉博动未触及,创伤性大出血,辅助检查 H
