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1、神经系统患者肺部感染的防治,山东大学齐鲁医院 吴大玮,主要内容,概述 概念 危险因素 评估 预防 治疗 病原菌 指南,神经外科感染的好发部位,下呼吸道感染,上呼吸道感染,泌尿道感染,中枢神经系统感染,切口感染,胃肠道感染,皮肤软组织感染,菌血症,胸膜腔感染,其他,邓敏等。中华医院感染学杂志。2005;15(7):739-742。,一项对自2000年1月至2003年1月的161例神经外科感染患者进行研究；目的在于了解神经外科感染的发生情况。,手术部位与术后肺部感染发生率,：头颅胸腔上腹部下腹部其他（回顾性队列研究结果1）,1 中国抗感染化疗杂志 2002;2(2):74-7.,下呼吸道感染发生率
2、(%),脑外伤 脑血管病意外,昏迷 长期卧床,误吸 呼吸抑制 咳嗽弱或无,气管切开 呼吸机应用,呼吸道干燥,痰栓.痰液 潴留 引流不畅,肺部并发症：肺部感染，肺不张,大剂量激素应用,脑外伤、脑卒中与肺部并发症,表面活性物质减少,ICU获得性吞咽功能障碍发生的6种可能机制,吞咽障碍与吸入性肺炎发病率,Stroke. 2005;36:2756-2763,中风患者吞水试验异常者，用电透证实80% 有误吸,神经系统疾病相关性肺部感染,吸入性肺炎 坠积性肺炎 卒中相关性肺炎（SAP） 呼吸机相关性肺炎(VAP) 医院获得性肺炎(HAP) ,吸入性肺炎,指口咽部分泌物和胃内容物反流吸入至喉部和下呼吸道，引
3、起的多种肺部综合征 吸入量较大时可引起急性化学性吸入性肺炎 如果吸入量小且将咽部寄植菌带入肺内，可导致细菌性吸入性肺炎,吸入性肺炎,判断标准： 有基础疾病:如各种原因所致的意识障碍等。 临床表现: 食物在口腔滞留咀嚼时间过长, 餐后口腔残留食物等 吞咽功能障碍表现; 吞咽前、中、后发生咳嗽、窒息, 肺部炎症症状或阳性体征。 (3)影像学提示肺部炎症。 (4)痰培养阳性,吸入性肺炎分类,化学性：吸入无菌胃肠内容物导致肺脏化学性损伤 细菌性：吸入口咽部定植致病原导致肺部感染 （下气道细菌感染为吸入性肺炎的最常见类型） 阻塞性：肺不张 慢性吸收不良性、机化性：肺纤维化、肺实变 Marik PE.N
4、Engl J Med, 2001,344:665-671,Can J Infect Dis Med Microbiol 2008;19(1):19-53.,HAP/VAP的发病机制,常用的评估吸入风险的方法,吞咽激发试验 在上咽部注射蒸馏水后3 s内诱导出舌咽反射 第一步注射0.4 mL, 敏感度100%, 特异度83.8% 第二步注射2 mL , 敏感度76.4%, 特异度100% 吞水试验 受试者10 s内饮用10 mL水,如果饮水过程没有中断,没有发生误吸,为正常试验结果 敏感度72%, 特异度70.3%,电视透视检查,静态吸入 是指食物进入声带下方却没有咳嗽或其他不适主诉 发生者的肺炎
5、危险增高了13倍 是重要的危险因素 电视透视检查 检查时患者口服泛影葡铵造影剂,高分辨率录像记录下全部吞咽动作 可以对吞咽功能障碍作出病理生理的诊断 对发现吞咽功能障碍和静态吸入非常敏感 是诊断吞咽功能障碍的金标准 80岁以上老年人吞咽功能正常的人很少 机械通气时平卧位者静态吸入发生率约80%,吞咽障碍程度评判标准,参照日本洼田俊夫的饮水测试:让患者按习惯喝下30 ml 温水，观察患者饮水经过 级，一次喝完，无噎呛 级，分两次以上喝完，无噎呛 级，能一次喝完，但有噎呛 级，分两次以上喝完，且有噎呛 级，常常噎呛，难以全部喝完,纤维内镜评估吞咽功能,常用的评估方法的实施,在美国，床旁吞咽评估作为
6、基本的评估手段应用于60%的病例。 透视下吞咽研究（VFSS），即“改良的钡餐透视”，在美国97%的医院开展（92）。 进行此项检查时，患者由ICU转运至透视室，取坐位，按照指示吞咽不同浓度的含钡食物和液体。该过程被记录下来由放射科医生分析。尽管在其他吞咽期的异常现象判读中存在观察者主观性差异，但是该方法对误吸诊断具有较高的敏感度和特性度,主要内容,概况 概念 危险因素 评估 预防 治疗 病原菌 指南,口腔卫生,及时清除口腔内食物残渣和口腔内分泌物 鼻饲者每日至少进行2次口腔清洁,生活能自理的患者,每日早、晚各漱口1次 -,饮食,进食时食物防呛 性状:泥状 体位:躯干与地面角度 45,留置胃管
7、,优点 对于重度吞咽障碍的患者鼻胃管可以保证营养供给,防止自主进食时食物呛入气管, Nakajoh等认经口进食者的肺炎发生率(54.3% )明显高于鼻饲者( 13.2% ) 缺点 鼻胃管本身也是吸入的危险因素。一大样本观察鼻胃管是可预测吸入的18个危险因素中预测强度第三的危险因素 可能机制 食管括约肌完整性缺失 下食管括约肌的松弛频率增加 咽颌内收反射敏感性下降 临床上应权衡利弊决定是否给予胃管鼻饲饮食,对严重吞咽困难和有误吸的老年患者建议短期留置胃管。,鼻饲方法,体位 头高3045，鼻饲后3060min， 平时保持2030头高位 检查胃残余量 如150mL，说明胃排空差，停止1次，并找原因。
8、 温度 食物温度40左右，免刺激致胃痉挛 食物量：开始量少，清淡，以后逐渐增多， 每次灌注量200300mL，34小时1次，严防过量。 输注速度营养液的起始速度为2040 ml/h,待适应23 d后调整为80100 ml/h空肠管输注,开始速度可达5080 ml/h,适应后可调整为120150 ml/h，最好采用压力泵(冬季加温泵)连续输注方式,呼吸道管理,鼓励排痰 足够入液量 气道湿化 定时翻身、拍背和按摩 吸痰 呼吸机模式和参数调整 最小漏气技术,药物,ACEI P物质是喉及上呼吸道迷走神经释放的神经递质,咳嗽原动力 ACEI可增加血清和气道内P物质浓度,降低咳嗽阈值 对严重吞咽困难和误吸
9、者建议应用 胃动力药 加速胃排空, 减少空腹胃容积, 降低吸入危险 避免抗组胺剂和抗胆碱药 抑制唾液分泌,增加口咽部细菌寄植,加重吞咽难,应避免使用 顽固性吸入的患者可考虑外科手术,主要内容,概况 概念 危险因素 评估 预防 治疗 病原菌 指南,神经系统疾病并发HAP诊治共识 2011-12-29 北京,定义 诊断 治疗 危险因素干预 神经疾病相关危险因素 意识障碍 吞咽障碍 呕吐 其他危险因素 年龄 体位 口咽部细菌定植 气管插管与机械通气 肠内营养 血糖 镇静剂 应激性溃疡预防药物,2018/11/18,27,抗菌治疗策略(Antibiotic Therapy Strategies) 降阶
10、梯治疗策略（De-Escalation Therapy 短程治疗策略(short-course therapy) 联合治疗（combination therapy） 优化药动学/药效学原则（Optimizing PK/PD principles） 消除定植策略（Antimicrobial Decolonization Strategies）,优化抗感染治疗策略 Optimizing antimicrobial therapy,糖皮质激素(布地奈德雾化溶液) 2受体激动剂(博利康尼、万托林雾化溶液) 抗胆碱药物(爱全乐雾化溶液) 祛痰药(盐酸氨溴索),辅助治疗与预防措施：雾化吸入,糖皮质激素的抗
11、炎作用机制经典途经、非经典途径,细胞外,细胞质,皮质类固醇,延迟反应（基因/经典途径）,快速反应（非基因/非经典途径）,蛋白质合成,E,C,mGR,Hsp90,D,cGR,mRNA,DNA,A,B,LBD,DBD,LBD,DBD,RE,NF-B AP-1,细胞核,G. Horvath et al. Inhaled corticosteroids: effects on the airway vasculature in bronchial asthma.Eur Respir J 2006; 27: 172187,刘晓鸣，卢思广.糖皮质激素膜受体的研究进展.国外医学儿科学分册.2004；31（4
12、）：221-223 Buttgereit F et al. Standardised nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens: current questions and tentative answers in rheumatology. Ann Rheum Dis 2002;61;718-722 Buttgereit F et al. Rapid glucocorticoid effects on immune cells. Steroids 2002;67: 529-534,高剂量激素才可能启动非经典途径，快速起效,围手术期推荐剂量： 术前3天 2mg tid 术后4-7天 2mg tid,有吸烟史、慢性气道疾病择期手术患者普米克令舒可显著降低术后呼吸道并发症,小结,神经系统疾病易并发感染 吸入为主要原因,应重视其预防 病原菌以混合感染居多,铜绿、大肠、肺克、是最常见感染病原菌, 且耐药率高 合理选择及优化抗生素治疗 注意综合处理,谢谢！ THANKS,
