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1、输尿管镜手术并发症,复旦大学附属中山医院泌尿外科 刘宇军,1,在过去的20年中，输尿管镜的应用发生了引人瞩目的变化，得益于内镜的小型化，视觉系统和辅助设备的强化 指征大幅放宽：除了全身性问题，如不能耐受麻醉、未治疗的尿路感染，几乎没有任何禁忌证（EAU指南） 包括输尿管镜手术（URS） 逆行肾内手术（RIRS）,输尿管镜应用范围,诊断： 不明原因的肉眼血尿 细胞学阳性，膀胱镜正常 IVP或RGP充盈缺损 上尿路TCC术后随访,输尿管镜应用范围,治疗： 肾、输尿管结石 输尿管狭窄内切开 UPJO内切开 肾内结构狭窄 低分级的上尿路肿瘤切除 拔除移位的输尿管导管,治疗： 7.肾内出血（如动静脉畸形
2、） 8.PCNL术中软镜辅助逆行肾造瘘 9.肾盂旁囊肿内引流,总的并发症率在逐步减少,以结石为例 1988年： 通过和操作失败17， 输尿管损伤4， 术后并发症 9 2006年：总并发症率1.9%,术中并发症,术中并发症,一. 输尿管损伤： 出血 粘膜撕裂 假道 穿孔 套叠撕脱 二. 邻近脏器损伤 三. 器械失灵：失功、损坏,1.输尿管出血,发生率：少量出血02.1%； 长时间出血01%； 需要输血较少见,影响：视野，但通常能顺利完成手术 严重的长时间出血：发生在UTCC，输尿管狭窄、UPJO、抗凝药物,严重的长时间出血： 停止手术，留置双J管，多数足够 超选栓塞止血 腹腔镜/开放修补：极少需
3、要，好发髂血管段、UPJ段,2. 输尿管粘膜撕裂,原因：能量源损伤、器械损伤、结石运动 影响：局部管壁薄弱，碎石块嵌入粘膜下，造成结石肉芽肿或局部狭窄 处理： （1）避免接触和继续损伤粘膜，将残留的结石移动到上方光滑部位，继续碎石或移除之。 （2）尽量清除撕裂口上方全部碎石 （3）留置双J管。,3.假道形成,发生率：0.40.9% 原因：导丝穿过梗阻部位、扭曲的输尿管、嵌顿结石部位；暴力操作 常见部位：壁间段、梗阻扭曲处 处理：确认导丝放入肾盂，留置双J管，一般2周自愈,4.输尿管穿孔,发生率：2 处理： （1）原则 充分引流集合系统： 留置双J管 大的穿孔：双J管经皮肾造瘘 （2）抗感染 （
4、3）更严重损伤，尿囊肿 需要腹腔镜或开放修补,输尿管穿孔的恢复时间： 一般认为，2周后可再次内镜手术,5. 输尿管套叠和撕脱,原因： 输尿管狭窄勉强进镜 装入结石的套石篮直径大于输尿管管径 暴力操作 输尿管痉挛 封堵器使用不当 好发部位：下1/3段,输尿管撕脱危险因素,中老年女性 剖腹产（2次以上） 反复多次ESWL无效的中上段结石（局部狭窄、炎症息肉） 既往URS史 输尿管直径过细 冒险进镜或退镜,输尿管撕脱重在预防,退镜时的手感，密切观察管腔和粘膜情况 发现断裂，立即开放手术取镜修补，严防撕脱 发生抱镜： （1）改全麻充分肌松 （2）排出肾盂尿液，注入利多卡因地塞米松，数分钟后，轻柔摇动输
5、尿管镜 （3）如不成功，术中谈话，中转开放,输尿管过细者，不要勉强通过器械，可留置支架管被动扩张输尿管2周以上，再试。 充分的麻醉和肌松是手术安全的保证。 ,输尿管套叠和撕脱处理,（1）一旦发生，立即修补经皮肾造瘘。 无法一期修补，适当固定上下残端；保持输尿管湿润，可以回纳到膀胱浸泡到尿液里,输尿管套叠和撕脱处理：,（2）近段：直接修复，如已无血供，需回肠代输尿管/自体肾移植 （3）中段：直接修复/输尿管膀胱吻合 （4）远段：输尿管膀胱吻合/输尿管输尿管吻合 （5）极为罕见的情况需要肾切除,长段的缺损或毁损,1. 螺旋型膀胱壁瓣输尿管再植： 膀胱容量足够 基底部宽大，保证血供 膀胱适当悬吊（固
6、定在腰大肌），减少吻合张力 膀胱瓣最长甚至可做到UPJ处？,长段的缺损或毁损,2.肠代输尿管： 尿路感染问题：北医大17例，中位随访2年，无严重感染 右边如何取肠，维持肠道顺蠕动 肠道是否需要缩窄？ 取那一段、多长比较好？,长段的缺损或毁损,3.自体肾移植： 近肾盂输尿管断裂病长段损伤,输尿管套叠和撕脱处理：,4. 原位输尿管复位： 浆膜层完整，血供未损 逆行回复后与肾盂吻合大网膜覆盖肾造瘘DJ管长时间留置 软镜检查输尿管血供良好，拔DJ后CTU或顺行造影通畅，再拔造瘘管,术后早期并发症,一、感染,预防： 术前尿培养须阴性。 围手术期静脉应用抗生素 减轻集合系统压力，减少肾盂静脉返流，肾盂淋巴
7、返流，减少菌血症： （1）导丝进入肾盂开始应用利尿剂 （2）只使用重力自然冲洗（60cmH2O） （3）频繁吸引或减压 减少/避免能量相关的肾损伤,术中灌注液压力相关并发症,手压灌注可产生 100 mm Hg的肾内压力： 可引起肾盂静脉、肾盂淋巴反流，可能导致菌血症、败血症 高压可增加液体吸收： 135 mL/ h 手术时间长，电解质紊乱，水中毒；心脏负荷大,关于术前使用抗生素,EUA 指南：建议术前给予预防性单一剂量抗生素 即使预防性使用抗生素，输尿管镜术后尿路感染发生率4% 25% 对于无合并症的输尿管下段结石，预防性应用抗生素是不必要的,关于术前使用抗生素,高危病人必须使用抗生素 ： 严
8、重的合并症 糖尿病 术前留置支架管、导尿管、肾造瘘管者 心脏瓣膜病，有杂音,二、液体外渗,原因： （1）输尿管穿孔 （2）术中灌注压过高 （3）手术时间过长 发生部位： 肾周、腹膜后、盆腔 危害： （1）疼痛 （2）腹胀、肠梗阻 （3）发热、菌血症败血症 （4）尿囊肿/ 血肿 （5）输尿管肾盂周围、肾周粘连，尿路梗阻，再次手术或治疗结石困难,液体外渗的预防和治疗： （1）发现穿孔和液体外渗，立即终止操作 （2）留置双J管24周，待水肿吸收和穿孔愈合 （3）解痉止痛、抗感染 （4）如出现感染或菌血症等征象，应及时引流尿囊肿或肾盂穿刺造瘘,晚期并发症,输尿管狭窄,发生率：0.21.4% 主要原因：
9、各种术中输尿管损伤 治疗： （1）明确狭窄的部位和长度： 内镜检查？ CTU/MRU ？ 顺行或逆行造影？,输尿管狭窄,（2）1cm的短段狭窄：内镜下冷刀切开、球囊扩张，置管；激光切开？ （3）长段狭窄：腹腔镜/开放手术治疗,防患于未然，是管理并发症的最佳措施,一、患者的选择: 肾结石：1.5cm是RIRS指征，更大的结石，可能PCNL更佳；1.52cm，不足以用PCNL者，RIRSESWL 输尿管长段狭窄（1cm）、巨大肾积水者，慎用URS/RIRS术,输尿管镜代替ESWL？,在没有ESWL的中心， 一些复杂性结石可以选择性的应用输尿管镜碎石技术,Inmaculada Fernandez,
10、Guillermo Celada, Ricardo Brime, et al. Madrid, Spain,更倾向于输尿管镜碎石的病例,ESWL治疗失败 坚硬的结石 (一水草酸钙，胱氨酸，透钙磷石) 肥胖病 (超过碎石机的聚焦极限) 出血体制，或停止抗凝药物不安全者 多发近段输尿管结石 结石 1 cm (ESWL 成功率降低) 透光结石 职业因素：飞行员，公交驾驶员,治疗2cm的复杂肾结石/输尿管近端结石,复杂的内科合并症 拒绝PCNL或PCNL失败 ESWL失败 出血体质 透光结石药物治疗失败 病态肥胖,肾异位或畸形，孤立肾 抗凝治疗 高代谢综合征 病人选择意愿,对于3cm结石：应分期碎石,
11、禁忌： 感染性结石，感染性尿液,关于输尿管软镜激光碎石 (FURSL)治疗 2cm 肾结石的系统回顾和数据分析,分析1990s2011.8所有10例的英文文献 结果： 409 例，手术时间82.5 min 结石清除率： 2-3cm：95.7% 3cm：84.6% 并发症率10.1%, 21(5.3%) 需治疗,结论：FURSL can be considered as an effective and safe alternative（可供选择的方法） to PCNL,Aberdeen Royal Infirmary, United Kingdom, Olivier Traxer, Paris
12、, France, Manoj Monga, Cleveland, OH,二、禁忌证： 唯一绝对禁忌证：未治疗的感染 合并感染和梗阻者，须行上尿路置管引流或经皮肾造瘘抗感染，直到感染控制后再手术。 相对禁忌证：抗凝治疗中、未纠正的出血因素,三、术前准备： CTU、IVP等，评估上尿路解剖及病变情况，据此选择合适的手术方案。 预防感染：术前尿培养/ 术中广谱抗生素/ 利尿剂/低压灌洗。必要时术前肾盂穿刺引流或逆行置管引流 多数情况下需要全麻，腰麻和硬外少用；病灶越高，越需全麻和充分的肌松和呼吸控制。,输尿管镜碎石术后严重并发症（SAE) 与手术时间的关系全国数据库7323例分析,死亡 (%) 4
13、(0.05%) Anti-DIC drugs ： 27 (0.37%) -globulin 18(0.24%) Catecholamine131(1.78%) ICU监护23(0.31%) 中心静脉插管24(0.32%) 机械通气8(0.10%) 透析16 (0.21%) 心肺支持2(0.02%) 总的严重并发症（SAE）率 2.44%， 4例死亡(0.05%),手术时间与SAE线性相关 手术时间每延长30min，SAE危险性增加1.44倍 其它危险因素：女性、高龄、高CCI（Charlson comorbidity index）,Sugihara T,Yasunaga H, Horiguch
14、i H,et al. The University of Tokyo, Janpan,Limitations: Lack of data about stone burden / position / impaction, preoperative urine contamination type of ureteroscope etc. The hospitals are biased,预测URS术后SAE发生概率,32个国家，114个中心，11,885 例 URS的经验,Jean de la Rosette, John Denstedt, Petrisor Geavlete, et al.
15、 The Clinical Research Office of the Endourological Society Ureteroscopy Global Study: Indications, Complications, and Outcomes in 11,885 Patients. J Endourology,2014,28(2):131-139,使用的输尿管镜种类： 半硬：8782例 (73.9) 软镜 1781例 (15.0),手术时间 : mean ： 48.632.5 min; median ：40.0min (5300) 抗生素应用： Yes： 9770 例(82.2)
16、No ：1981例 (16.7),术中并发症（n）： 操作失败：188 (1.6) 出血：166 (1.4) 穿孔：122 (1.0) 其他：153 (1.3) 中转手术：11 (0.1) 输尿管撕脱： 12 (0.1),平稳 ：11,131 例(93.7),术中结石漂移： 1131例 (9.5),术中情况 J Endourology,2014,28(2):131-139,术后情况 J Endourology,2014,28(2):131-139,结石清除率： 10,169 (85.6) 输尿管支架置入： 9669 (81.4) 支架管类型： DJ管 ：7984 (82.6) 输尿管导管： 1515 (15.7) 单J管 ：148 (1.5) 需重复治疗： None ：10,629 (89.4) URS： 435 (3.7) ESWL
