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1、非ST段抬高性ACS治疗策略 2014ACC/AHA指南介绍,宁波市医疗中心李惠利医院心内科 陈治奎,急性冠脉综合征（ ACS ，Acute Coronary Syndrom） 基础复习,概念、分型 发病机理 基本治疗原则,ACS的临床分型,ACS,ST 段持续抬高的 ACS,无 ST 段抬高的 ACS,cTnT ( cTnI ) 0.1g/L 或CK-MB正常上限的2倍,cTnT ( cTnI ) 0.1g/L 或CK-MB正常上限的2倍,STEMI,NSTEMI,UA,ACS主要发病机理,动脉粥样硬化斑块-不稳定或破裂 血栓形成,ACS的病理生理基础,非ST段抬高ACS的治疗,抗血小板治疗
2、 抗凝治疗 抗缺血治疗 调脂治疗 介入治疗 冠脉搭桥,其实我们还有一系列的问题,您用什么抗血小板药物？剂量？ 什么时间给予？用多长时间？ 抗凝药物怎么选用？需要和抗血小板药物合用吗？ 您担心过出血风险吗？ 患者需要介入治疗吗？时机怎么把握？ 阻滞剂呢？ACEI？他汀类药的用法呢？,ACS住院患者（NSTE-ACS vs STEMI）,National Center for Health Statistics. 2001.,p0.01,p0.01,NSTEMI 院内死亡率 / 1年死亡率,Goldberg RJ et al.Am J Cardiol 2004;93:288-93.,新版指南采用新
3、的术语非ST抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS），替代了不稳定性心绞痛和非ST 段抬高性心肌梗死。 “缺血指导的策略” 替代“初始保守治疗”的术语。 早期侵入性策略（early invasive strategy） 缺血指导策略（ischemia guided strategy）,更新的几个概念,临床上区分UA和NSTMI非常困难。 二者在病理生理学上是延续的。 预后、临床表现几乎无异，只是严重程度不一样。,初始诊断和评估,症状：典型胸部不适症状。 体征：S4，S2分裂，二尖瓣反流杂音。 鉴别诊断： 心源性原因 非心源性原因 心电图： 1、10min内获取。如心电图正常，初始1h内，每15-
4、 30min复查。 2、心电图正常不能排除NSTE-ACS。 3、右壁、后壁。,心肌标志物：cTN 考虑cTN的连续性变化及幅度 如果初始升高，变化幅度20%. 如果初始临街值，变化幅度标准差的3倍以上。,1、缺血指导策略 ： 替代“初 始保守治疗”的术语。 （ischemia guided strategy） 2、早期侵入性策略： （early invasive strategy）,NSTEACS治疗的2个基本策略,即刻（2小时内） 早期（24小时内） 延迟（72小时内）,哪种治疗最好？ （Invasive vs Conservative）,Conservative（保守） 920 Pati
5、ents,Invasive（介入） 7,018 Patients,TIMI IIIB,VANQWISH,MATE,FRISC II,TACTICS- TIMI 18,VINO,RITA-3,TRUCS,ISAR-COOL,Adapted from Cannon CP. Cardiology. 2002;8(special edition):29-37.,Conservative 1,674 Patients,360,180,90,30,0,Probability of Death,.04,.03,.02,.01,0,Non-Invasive (n = 1235),Invasive (n = 1
6、222),Invasive Noninvasive RR (95 % CI) 2.2 % 4.0 % 0.56 (0.35 - 0.89) p = 0.018,Wallentin, Lancet 2000,FRISC-II Mortality at One-Year Invasive Vs. Conservative Management Strategies,ISAR-COOL试验,探讨NSTE-ACS患者在阿司匹林、氯吡格雷和替罗非班强化抗血小板基础上实施即刻PCI（药物开始治疗后6小时）是否优于同样药物稳定3天后再行血运重建？ 410例NSTE-ACS患者分为早期PCI组（203例）和延
7、迟组（207例），早期PCI组平均2.4小时接受PCI，而保守治疗组中205例平均86小时后接受PCI治疗。,早期介入治疗 VS 延迟介入治疗,ISAR-COOL 结论,死亡和MI 的发生率早期介入治疗组(平均2.5 h) 比延迟介入治疗组下降了50% ( 5.9 % VS 11.6 % , P 0.05) . PCI后，心脏事件的发生与抗血栓治疗的持续时间无关。 抗血栓预治疗后，延迟PCI 是没有必要的，不但不能改善NSTE-ACS患者预后，且可增加风险。,Neumann F-J, et al. JAMA. 2003; 290:1593-1599.,早期的风险评估,1、TIMI 评分 TIM
8、I Score 3分 属高危,65 y of age; 3 risk factors for CAD; prior coronary stenosis 50%; ST deviation on ECG; 2 anginal events in prior 24 h; use of aspirin in prior 7 d; elevated cardiac biomarkers.,2、GRACE Risk Model,http:/www.outcomes-umassmed.org/grace/,3、平衡抗栓治疗的获益和出血风险,Crusade评分,www.crusadebleedingscor
9、e.org,双重抗血小板治疗是NSTEACS治疗的基石,阿司匹林显著降低 NSTE ACS患者的死亡或心梗发生率,4个随机研究的Meta分析： 死亡/心梗相对降低 53,Theroux P, et al. N Engl J Med 1988;319:11051111. Theroux P, et al. Circulation 1993;88:20452048. Cairns JA, et al. Can J Cardiol 1989;5:239246. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:7186 ECS NSTEACS
10、guideline 2007.,不同研究间接比较： 高剂量ASA不能带来更多获益,0,0.5,1.0,1.5,2.0,5001500 mg 34 19,160325 mg 19 26,75150 mg 12 32,75 mg 3 13,Any aspirin 65 23,Antiplatelet Better,Antiplatelet Worse,ASA Dose # Trials OR* (%),*Odds reduction. Treatment effect p 0.0001.,Odds Ratio,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ
11、2002; 324:71-86.,ESC 2008 satellite symposium- with permission of Pr. Mehta,指南对阿司匹林的推荐,非肠溶 嚼服 剂量（162mg-325mg） 尽早 长期持续服用剂量81mg-162mg,NSTE- ACS的双重抗血小板治疗 -为什么要用氯吡格雷？试验依据！,NSTE-ACS,STE-ACS,非介入治疗,PCI,溶栓治疗,Antithrombotic Trialists Collaboration CURE,Antithrombotic Trialists Collaboration CLASSICS PCI- CUR
12、E CREDO ARMYDA 2 ISAR REACT ISAR SWEET BASKET- LATE,保守治疗,Antithrombotic Trialists Collaboration CLARITY COMMIT,Antithrombotic Trialists Collaboration COMMIT,非介入治疗,氯吡格雷显著降低NSTE-ACS保守治疗 患者的死亡/心梗/卒中发生率,NEJM 2001; 345: 494,CURE研究： 12,563 例病人, 不鼓励GP IIb/IIIa & 早期侵入性治疗,RRR 20%, p0.001,氯吡格雷 + ASA (9.3%),安慰剂 + ASA (11.4%),死亡、心梗和卒中,随访时间 （月）,0,3,6,9,12,0.0,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,
