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1、妊娠期甲状腺疾病的诊治,上海交通大学附属第一人民医院 内 分 泌 科 吴 艺 捷,2,概 述,3,血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）增加 血清绒毛膜促性腺激素（hCG）增加 胎盘型、型脱碘酶活性增加 肾脏对碘清除率增加,妊娠期母体TH产生和代谢的变化,4,TBG对妊娠期TH水平的影响,TBG在排卵后第20天开始升高，20-24周达高峰，维持到产后数周 TBG水平是非妊娠时的1.5-2倍 血清TT4和TT3增加 血清TT4水平是非妊娠时的1.5-2倍,Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53.,5,TSH,6,Changes in Thyroid Tests during
2、Gestation iodine sufficient and no AITD,Courtesy of Dr. C. Spencer,7,3rd. Trimester Free T4 - Analyzed by Different Methods,Sapin et al Clin Lab 50:581, 2004,8,9,血清TSH在诊断中的应用,目前尚没有孕期特异性的TSH参考范围 妊娠早期TSH参考范围应该低于非妊娠人群30-50% 正常人TSH参考范围0.5-5.0mIU/L 部分学者提出2.5mIU/L作为妊娠早期TSH正常范围的上限,Mandel SJ, Thyroid.2005,1
3、5:44-53. Hollowell JG, Thyroid, 2005,15:72-76. J Clin Endocrin Metab. 2007,10,血清TT4/FT4在诊断中的应用,目前尚没有孕期特异性的TT4/FT4参考范围 FT4波动较大，受检测方法影响 TT4浓度增加稳定，约为非妊娠时的1.5倍 国际上推荐如果没有稳定的FT4测定方法，可用TT4评估妊娠期甲状腺功能 低T4血症的诊断：TSH正常（0.3-2.5mIU/L） TT4低于100nmol/L（7.8g/dL）,Demers LM, Clin Endocrinol (Oxf), 2003,58:138-140. Mand
4、el SJ, Thyroid.2005,15:44-53.,11,妊娠妇女甲状腺功能的评价,TT4、TT3水平检测受TBG的干扰 FT4、FT3水平检测要注意方法的稳定性 甲状腺功能的测定结果应以此期间特定的参考范围解释,12,Thyroid Disease in Pregnancy fetal and placental considerations,Fetal thyroid tissue present at 10 weeks Fetal hypothalamic unit begins to function at about 12 weeks Placental barrier: T
5、hyroid hormones: small amounts cross Iodine Thyroid stimulating immunoglobulin Antithyroid drugs,13,14,妊娠与甲状腺功能减退症,16,诊 断,妊娠伴甲减 妊娠前确诊甲减 妊娠期初诊甲减 妊娠期甲减的诊断 临床甲减： TSH升高，TT4/FT4降低 亚临床甲减：TSH升高，TT4/FT4正常 低T4血症： TSH正常，TT4/FT4降低,17,母体甲减对妊娠和胎儿的影响,临床甲减比亚临床甲减发生上述的并发症危险更大 亚临床甲减妊娠并发症的危险性是否升高结论不一,Stephen H. Thyroi
6、d 2005, 15(1):60-71.,18,甲状腺激素从孕妇至胎儿的主要转运路径,胎儿正在发育的脑皮质中，所有的T3几乎都是通过其母体体内血液循环中的T4经脱碘作用转化而成的,19,Morreale de Escobar et al 2000,Thyroid Hormone and Fetal Brain Development,20,神经克汀病,先天性甲状腺功能减退症,明显的母体低甲状腺素 妊娠中期,新生儿甲状腺发育不全或不发育,粘液性水肿型克汀病,21,甲减引起的不同类型的神经发育异常疾病,22,于孕16周前获取的 25,216例血清样本(经过3次筛查),62 名孕妇 高水平TSH (
7、98%),124名 对照组孕妇 正常水平TSH,对后代的检测(年龄在7-9岁) IQ, Language, Attention, Motor skills, etc.,NEJM 1999;341;549,23,母体甲减对后代智力的影响,James Haddow et al N Engl J Med 1999; 341:549-55,妊娠17周妇女回顾性甲状腺功能分析,24,母体甲减对后代智力的影响,韦氏儿童智力量表测定7-9岁儿童的智商 124名对照组孕妇的后代智商分值10712 48名未治疗甲减孕妇的后代智商分值100 14名已治疗甲减孕妇的后代智商分值111 妊娠妇女未诊断的甲减会对后代神
8、经发育 产生不良影响；如果对妊娠合并甲减者给 予L-T4治疗，儿童智力将不受影响,James Haddow et al N Engl J Med 1999; 341:549-55,25,母体甲减对后代智力的影响,在妊娠12周时母体低T4血症（血清FT4低下, TSH 正常（0.15-2.0mIU/L)），其后代在1岁、2岁时的智力发育和运动能力评分均低于正常对照,Pop，et al. Clinical Endocrinology, 2003, 282.,26,治 疗,L-T4为首选替代治疗药物 L-T4治疗目标和剂量调整 妊娠前确诊甲减，调整L-T4剂量，TSH正常再怀孕 妊娠期间，L-T4剂
9、量较非妊娠时增加30%-50% 妊娠期间诊断甲减，即刻治疗，L-T4 2.0g/kg/d 依据妊娠妊娠特异的TSH正常范围，调整L-T4剂量 有学者建议TSH 2.5 mIU/L作为补充L-T4的目标值,Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. J Clin Endocrin Metab. 2007,27,如果调整L-T4剂量，每2-4周测定TSH 达标的时间越早越好（最好在妊娠8周之内） TSH达标以后，每6-8周监测TSH、FT4和TT4 亚临床甲减妊娠妇女是否治疗目前尚无一致意见 L-T4应当避免与离子补充剂、含离子多种维生素、 钙剂和黄豆食品等同时摄入，应间隔
10、4小时以上,Mandel SJ, Thyroid 2005, 15:44-53.,治 疗,28,孕期亚甲减的L-T4治疗,已服用L-T4的甲减患者，如仍处于亚甲减状态，应调整剂量，并注意患者的依从性 每4-8周随访TSH，调整L-T4的剂量 使TSH降至参考值范围的低值部分 L-T4的需要量在孕期明显升高,29,孕期L-T4需要量增加的原因,孕激素血症-TGB水平增高，甲状腺激素结合容量增加，即血液中激素的游离部分减少 胎盘水平T4脱碘不足，妊娠前3月T4通过胎盘对胎儿神经系统发育、儿童期智商（IQ）很重要 HCG没能发挥作用,30,筛 查,对妊娠妇女做TSH常规筛查意见不一 主张者： AAC
11、E 鉴于甲减和轻度甲减对后代的危害 反对者：ATA 鉴于目前缺乏大规模前瞻性研究结果,Consensus Statement #2 ATA Statement Thyroid,2005,15: 77-79. Ladenson, PW. ATA guidelines Arch Intern Med, 2000,160:1573-1575.,31,预 防,一致的观点：对甲减的高危人群做妊娠前的筛查 甲减的高危人群包括 有甲状腺疾病个人史和家族史者 有甲状腺肿和甲状腺手术切除和131I治疗史者 既往发现血清TSH增高或甲状腺自身抗体阳性者 有其他自身免疫性疾病个人史和家族史者,Consensus S
12、tatement #2 ATA Statement Thyroid,2005,15: 77-79. Ladenson, PW. ATA guidelines Arch Intern Med, 2000,160:1573-1575. J Clin Endocrin Metab. 2007,32,孕妇甲状腺功能筛查及干预,在既往无甲状腺疾病的孕妇中，筛查孕妇合并的甲状腺疾病 临床及亚临床甲减 低甲状腺素血症 临床及亚临床甲亢 TPOAb阳性孕妇出现甲状腺功能异常的患病率增加 是否需要干预治疗？,Yijie Wu, et al. 5th Huaxia Congress of Endocrinolog
13、y，2008: Taipei, p49.,33,孕妇甲状腺功能筛查及干预,Yijie Wu, et al. 5th Huaxia Congress of Endocrinology，2008: Taipei, p49.,34,孕妇甲状腺功能筛查及干预,Yijie Wu, et al. 5th Huaxia Congress of Endocrinology，2008: Taipei, p49.,35,孕妇甲状腺功能筛查及干预,甲功异常中，SCH最常见，构成比为36.19%,Yijie Wu, et al. 5th Huaxia Congress of Endocrinology，2008: T
14、aipei, p49.,36,孕妇甲状腺功能筛查及干预,TPOAb阳性孕妇，甲状腺功能异常的比率增加,*,* P0.01,Yijie Wu, et al. 5th Huaxia Congress of Endocrinology，2008: Taipei, p49.,37,孕妇甲状腺功能筛查及干预,甲状腺功能筛查可以避免漏诊,异常孕妇中经筛查发现的甲状腺疾病百分比,By thyroid screening,By personal or family history,Yijie Wu, et al. 5th Huaxia Congress of Endocrinology，2008: Taipe
15、i, p49.,38,研究结果-妊娠结局 胎儿超声,CH未治疗组 胎儿腹围、股骨(P0.01) CH治疗组 胎儿腹围、股骨与正常组无差异 CH新生儿体重 未治疗组治疗组正常组,临床甲减组与正常组胎儿超声腹围比较,Yijie Wu, et al. 5th Huaxia Congress of Endocrinology，2008: Taipei, p49.,39,不同甲状腺功能胎儿宫内生长发育指标,双顶径,*,#,#,（mm）,40,不同甲状腺功能胎儿宫内生长发育指标,双顶径,*,#,#,在21周时未治疗组胎儿双顶径明显低于正常对照组（P0.01）,（mm）,41,不同甲状腺功能胎儿宫内生长发育
16、指标,双顶径,*,#,#,31周时未治疗组胎儿双顶径明显低于正常对照组（P0.05）,（mm）,42,不同甲状腺功能胎儿宫内生长发育指标,双顶径,*,#,#,32周治疗组胎儿双顶径高于未治疗组（P0.01）， 2.5 mU/LTSH4 mU/L组胎儿双顶径低于正常对照组（P0.05）,（mm）,43,不同甲状腺功能胎儿宫内生长发育指标,双顶径,*,#,#,36周时治疗组胎儿双顶径高于未治疗组（P0.05）,（mm）,44,研究结果-妊娠结局 Apgar评分,孕妇甲状腺疾病治疗与未治疗组新生儿Apgar评分比较,甲功正常TPOAb阳性与亚临床甲减未治疗组显著低于正常组 4个治疗组的新生儿Apgar 1分钟评分均高于相应未治疗组,*,*,Yijie Wu, et al. 5th Huaxia Congress of Endocrinology，2008: Taipei, p49.,45,研究结果-妊娠结局,胎儿窘
