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1、胡 炜,缺血性卒中 定位、定性诊断(2),二 前循环解剖 疾病定位,颈内动脉系统 （internal carotid arterial system）,颈内动脉 （ICA）： 主干 脑膜垂体干、垂体上、眼动脉； 分支 后交通动脉 C6/7段 脉络膜前动脉 大脑前动脉 大脑中动脉,主干 皮层支 中央支,前循环解剖,颈内动脉闭塞 多由动脉粥样硬化引起。 颈内动脉血栓形成 初发血栓多起于颈动脉窦或者颈内、外动脉分叉处；其次为虹吸部。 下颚角触诊颈内动脉搏动消失，有重要意义。多普勒超声对颈内动脉明显狭窄（内径狭窄75%）诊断准确性可达90%,颈内动脉主干梗死,2/3代偿好-无症状；1/3代偿差-有症状
2、：,颈内动脉主干闭塞 的部位,1 颈内动脉主干病变,ACOA,PCOA,OA,眼动脉代偿提示前后交通均不发达，是无效代偿。,侧支循环代偿,一 病因 一）动脉粥样硬化 一般为亚急性，斑块内出血 则为急性病程。 二）心源性栓塞 房颤、心梗、瓣膜病、先心 等致急性病程。 三）少见原因 恶性肿瘤、脑动脉瘤、垂体 卒中、巨细胞动脉炎、烟雾 综合征、颈动脉夹层、外伤 、放射或辐射和颈动脉手术 等。,二 临床进展分型： 1 急性型：既往缺血病史少或无，突然发病，颈内动脉或大脑中动脉全流域的梗死，预后不良； 2 亚急性型或反复发作型：最常见，发病稍缓，既往有局限性脑缺血征。同侧视力障碍与对侧偏瘫综合征；发作性
3、晕厥与对侧轻偏瘫征；霍纳征与对侧轻偏瘫征。初起可逆，后转变为持久性。,颈内动脉主干缺血表现,二 临床进展分型： 3 慢性进行型： 起病隐匿，缓慢发展；如进行性一侧面臂腿运动/感觉障碍，或逐渐出现头痛、呕吐、视神经乳头水肿或萎缩的慢性颅内高压征。 反复癫痫发作6.710，以性格改变或痴呆为主症者约占15。 公认的金标准是血管造影,颈内动脉主干缺血表现,三 症状 1 TIA: 40患者出现梗死前有过TIA； 同侧一过性黑蒙（云雾状视力模糊）最常见，其他常见症状：偏瘫（80）、失语（3060）、头痛（2050）、精神症状（20）、偏身感觉减退或异常（15）、意识障碍（15）、单瘫或轻偏瘫（1015）
4、、视力障碍（1030）、单肢感觉异常（10）、抽搐（1020）、同侧偏盲（512）、视神经萎缩（510）、同侧视力丧失及对侧偏瘫（1520）。,颈内动脉主干缺血表现,三 症状 1 TIA: 同侧一过性黑蒙 颈内动脉斑块导致管腔进行性狭窄-眼动脉、睫状体后动脉、视网膜中央动脉短暂性缺血所致。颈动脉斑块脱落，导致颈动脉、眼动脉、视网膜中央动脉的远端分支或（和）后睫状体动脉栓塞。由于。 颈内动脉夹层和巨细胞动脉炎亦可引起单眼一过性黑目蒙，前者多见于年轻人，而后者常见于老年人。 视力常于内恢复，很少超过，大部分仅持续 ，为颈内动脉系统短暂性脑缺血发作常见表现之一。 有研究表明，若患者单眼一过性黑目蒙症
5、状在几秒钟内开始，并持续 ，则很有可能与同侧颈内动脉闭塞有关；若单眼一过性黑目蒙由强光诱发，则肯定与同侧颈内动脉闭塞有关；若患者不能回忆单眼一过性黑目蒙的细节，则同侧颈内动脉通常正常。,颈内动脉主干缺血表现,三 症状 2梗死 颈内动脉血栓形成性脑梗死通常发生在安静状态 或睡眠中，清晨多见。颈内动脉血栓栓塞可发生在 任何时间，特别是患者清醒时。 由于代偿机制的良好与否，颈内动脉闭塞可出现 一过性、发作性症状如偏瘫等。也可发生完全前循 环梗死，部分或完全的大脑中动脉或大脑前动脉梗 死综合征。,颈内动脉主干缺血表现,三 症状 3 其它 ）认知障碍：颈内动脉闭塞-大脑半球 脑血流动力学障碍-低灌注状态
6、-认知功能 损害。有独立的相关性。 颈动脉支架植入术后能全面地改善慢性颈 内动脉闭塞患者长期低灌注状态导致的认知 功能障碍，并能提高患者注意力和思维的敏 捷性。,颈内动脉主干缺血表现,三 症状 3 其它 ）晕厥及昏迷：颈内动脉闭塞可导致晕厥 发作，双侧颈内动脉闭塞可导致突然昏迷。 ）动眼神经麻痹：动眼神经麻痹可作为颈 内动脉闭塞的惟一表现，主要原因是海绵窦 段颈内动脉闭塞。,颈内动脉主干缺血表现,三 症状 3 其它 ）锥体外系症状：据报道单侧颈内动脉闭 塞可导致类似皮层基底节变性的症状，又被 称为血管性皮层基底节综合征，表现为健忘 ，单侧肢体乏力，缺乏自主性，肌肉僵直， 肢体运动性失用和结构性
7、失用，行走时小碎 步和宽基底步态。,颈内动脉主干缺血表现,颈内动脉的临床相关病变,颈内动脉海绵窦瘘 (carotid cavernous fistula，CCF )为颈内动脉海面窦段破裂造成的结果，多由外伤引起。动脉破裂后，同时造成海绵窦内皮相继破裂，动脉血涌入海绵窦造成海绵窦内压力增高，导致眼静脉、大脑中静脉及脑膜中静脉血液回流障碍，同时海面窦内神经受压。出现：搏动性突眼（眼静脉逆流）、视力障碍（眼压升高）、眼外肌麻痹（III、IV、VI神经受累）、面部感觉障碍（V神经受累）,病例：女，62岁，无诱因口角右斜，左嘴角流涎三天。 左偏身麻木力弱，意识清楚。第四天左上肢肌力0级，左下肢力弱，下肢肌张力增高，左鼻唇沟浅，额纹对称，伸舌偏左，无语言障碍，血压180/110，意识清楚，右侧眼裂瞳孔小，双侧巴氏征阳性，深浅感觉正常，CSF压力正常，脑电图右侧额颞部中等波幅阵发性慢波。右侧颈动脉造影示虹吸部以上及大脑中动脉、前动脉均不显影，大脑后动脉显影无异常。左侧颈动脉造影示双侧大脑前动脉均显影，位置正常，大脑中动脉左侧正常，右侧皮质支未显影。 根据左侧面神经、舌下神经上运动元轻瘫，左上肢为主的偏瘫，右侧霍纳征，结合脑血管造影所见，诊断为右侧颈内动脉梗死继发右侧大脑中动脉皮质支梗死。,
