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1、糖 尿 病病人的护理 Diabetes Mellitus（DM）,概 述 分 型 病因与发病机制 临床表现 实验室检查 治 疗 糖尿病酮症酸中毒 高血糖高渗状态,内 容,女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月 十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L, 尿糖(+)，服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血管”。一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿,足部多处溃疡，迁延不愈。大便正常，睡眠差。既往7年来有时血
2、压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。 查体：T36，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg， 无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。 化验：血Hb123g/L, WBC6.5109/L, N65%,L35%,plt235109/L,尿蛋白(+),尿糖(+)，WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L,遗传 、免疫 环境,糖、蛋白质、脂肪、 水、电解质代谢紊乱,胰岛素分泌缺陷 生物作用障碍,临床综合征,临床特点,持续血
3、糖升高,急性代谢紊乱,慢性并发症,定 义,概 述,患病情况 全球第三大非传染性疾病 全球：约1.35亿（WHO1997） 我国：约3千万（居世界第二）,流 行 病 学,概 述,糖尿病目前发病情况： 随着人们生活水平的提高，饮食结构 的改变，近年来糖尿病发病率逐年上升， 其中最快的是发展中国家。 我国糖尿病发病率由来已久0.67%(80年)上升至3.2%(96年)，中国现有糖尿病患者估计约4000万。,全球糖尿病人已超过1.9亿,糖尿病最多的国家是印度,其次是中国，第三是美国(6%)。 发病率最高的是南太平洋岛国瑙鲁，50岁以上的人群几乎2个人就有1人患糖尿病。,流 行 病 学,概 述,流 行
4、病 学,概 述,胰岛素的功能,胰岛素是机体内唯一降低血糖的激素，也是唯一同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成的激素。,调节糖代谢,胰岛素能促进全身组织细胞对葡萄糖的摄取和利用，并抑制糖原的分解和糖原异生，,调节脂肪代谢 胰岛素能促进脂肪的合成与贮存，使血中游离脂肪酸减少，同时抑制脂肪的分解氧化。 胰岛素缺乏可造成脂肪代谢紊乱，脂肪贮存减少，分解加强，血脂升高，久之可引起动脉硬化，,调节蛋白质代谢 胰岛素一方面促进细胞对氨基酸的摄取和蛋白质的合成，一方面抑制蛋白质的分解，因而有利于生长,病 理生理,胰岛素、胰岛素抵抗,葡萄糖利用 糖异生 蛋白质合成 脂肪合成,分解,能量生成 组织处于葡萄 血糖,糖饥饿
5、状态,血浆渗透压,渗透性利尿,尿量增多,疲乏无力,分解,甘油三酯,游离脂肪酸,酮体生成,酮症,多食,体重减轻,口渴、多饮,组 织并发症,大、中动脉粥样硬化 视网膜、肾、肌肉、神经、皮肤等组织微血管病变 PAS阳性物质沉积于血管内皮下 毛细血管基底膜增厚 肾小球硬化 神经纤维病变 末梢神经纤维轴突变性，节段性或弥漫性脱髓鞘改变 可累及神经根、椎旁交感神经节、颅神经 脊髓与脑实质病变少见 脂肪肝,病 理,尚未完全明了 复合病因的综合征 与遗传、自身免疫、环境有关,病因与发病机制,病 因,在环境因素中病毒感染是重要因素， 病毒感染可直接损伤胰岛组织引起糖尿病， 也诱发自身免疫反应导致糖尿病。,1 遗
6、传因素 2型糖尿病具有更强的遗传倾向。 糖尿病 患者遗传给下一代的不是病的本身， 而是遗传易发生糖尿病的体质. 临床上称之为易感性。,2、环境因素 （1）肥胖 肥胖常常是糖尿病的早期状态，是重要的诱发因素，特别是中心型肥胖，是决定糖尿病危险因素的一个重要原因。 （2）饮食 饮食结构的改变，高脂、高热量、食物摄入的增加、营养过剩，成为糖尿病的发生因素。,3.体力活动减少 西方化的生活方式，上班路上缺乏体力活动，上班期间有自动化设施，业余时间看电视，家务劳动半自动化。 4.应激状态 随着社会发展人们承受的 应激机会增多，易使人情绪紧张、波动，造成心理压力。,胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷 是 2型糖尿
7、病发病机制的两个基本环节和特征。,主要改变：胰岛炎（50%70%） 胰岛周围有淋巴细胞和单核细胞浸润 胰岛萎缩 B 细胞空泡变性,1 型糖尿病,2 型糖尿病,胰岛病变较轻，常见的病理改变有： 胰腺纤维化，胰岛玻璃样变性，B 细胞空泡变性、脂肪变性 1/3 患者无胰岛病理改变,胰岛病变,病 理,代谢紊乱症候群,典型症状： “三多一少” 疲乏无力,多尿 多饮 多食 体重减轻,临 床 表 现,多 食,多 尿,皮肤干燥,饥 饿,视力下降,疲 倦,临 床 表 现,感染（皮肤、泌尿系统、呼吸道） 皮肤（尤其是外阴）瘙痒 视物模糊（房水及晶体渗透压改变） 胆石症,伴 发 病,临 床 表 现,案例分析,患者，
8、男性，72岁。原有糖尿病史，今突起昏迷，12N抬送入院。请问 1.你觉得患者有可能发生了哪些情况？ 2.为什么？ 3。还需进一步做哪些检查明确诊断？,糖尿病酮症酸中毒 高血糖高渗状态,急 性 并 发 症,临 床 表 现,糖尿病酮 症酸中毒,急性并发症,感染 胰岛素治疗不规则 饮食不当 创伤 手术 妊娠与分娩 15无诱因,1 型：具有发生DKA的倾向 2 型：较少发生 常见诱因,病理生理,酸中毒 脂肪分解 酮体生成 （酮体：乙酰乙酸、- 羟丁酸、丙酮） 严重失水 血糖、代谢产物排出、胃肠道症状 电解质平衡紊乱 酸中毒 K+外溢，肾小管排K+ 携氧系统失常 酸中毒 氧离曲线右移 释氧 （ 2,3
9、- DPG 氧离曲线左移 释氧） 周围循环衰竭和肾功能障碍 失水、酸中毒 休克 中枢神经功能障碍 失水、休克、缺氧大脑功能障碍,急性并发症,糖尿病酮 症酸中毒,临床表现,多尿、口渴、多饮、乏力等症状加重； 逐渐出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴有头痛、嗜睡、 烦躁、呼吸深快，呼气中有烂苹果味； 失水严重时，尿量减少，皮肤弹性差，眼球下陷，心 率加快，血压下降； 晚期各种反射迟钝或消失，甚至昏迷。,急性并发症,糖尿病酮 症酸中毒,尿糖、尿酮强阳性，可有蛋白尿及管型尿 血糖多为 16.7 33.3 mmol/L，血酮升高 CO2CP，血 pH7.35，BE负值 血K 、Na 、Cl，BUN 、Cr，W
10、BC,实验室检查,急性并发症,糖尿病酮 症酸中毒,诊 断,对昏迷、失水、休克、酸中毒的患者，尤其是有原因不明的意识障碍、呼气有烂苹果味、血压低而尿量不减少者，均应考虑糖尿病酮症酸中毒的可能。 结合实验室检查： 尿糖、尿酮 （+） 血糖 、血酮 血 pH、CO2CP ,急性并发症,糖尿病酮 症酸中毒,高渗性非酮症糖尿病昏迷,诱因：感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾疾病等等 症状：起先有多尿、多饮、多食不明显、反而食欲减退，出现神经精神症状，表现为嗜睡、幻觉、定向障碍等，晚期陷入昏迷,患者，男，62岁，糖尿病病史10余年，今来复诊，要求做全面检查，请问你为他做哪些检查？目的是什么？ 看书
11、，分组讨论，汇报。,动脉粥样硬化 冠心病 中 风（脑栓塞或脑出血） 肾动脉硬化（高血压） 肢体动脉硬化 其中，冠心病、中风为T2DM的主要死亡原因,慢性并发症 大中血管病变,临 床 表 现,糖尿病心肌病 心脏微血管病变，心肌代谢紊乱 心肌广泛灶性坏死 心力衰竭、心律失常、心脏猝死,慢性并发症 微血管病变,临 床 表 现,糖尿病肾病 T1DM：主要死亡原因 T2DM：仅次于冠心病和脑血管意外 多见于10年以上病程的患者 基础病理改变为肾小球硬化 3 种主要病理类型： 结节性肾小球硬化 特异性较高 弥漫性肾小球硬化 最常见，对肾功能影响大 渗出性病变 特异性低,慢性并发症 微血管病变,临 床 表
12、现,期：肾小球率过滤增高，肾脏增大，无组织学改变 期：病程25年，肾小球基底膜增厚，系膜基质增多， UAER 多在正常范围，或呈间歇性增高（运动后） 期：早期糖尿病肾病或微量白蛋白尿期：病程510年，肾小球硬化，UAER 20200g/ min，尿白蛋白排泄量30 300mg/ 24h ，24h尿蛋白150 500mg,糖尿病肾病的临床分期：,慢性并发症 微血管病变,临 床 表 现,期：临床糖尿病肾病或大量蛋白尿期 病程1025年，持续UAER 200g/min或尿白蛋白排泄量 300mg/ 24h（24h尿蛋白500mg），GFR逐渐下 降，60 70%伴有高血压和/ 或视网膜病变 期：终末
13、期糖尿病肾病 病程1530年，大量蛋白尿，GFR持续下降（1/3 正常值），逐渐发生氮质血症至尿毒症,慢性并发症 微血管病变,糖尿病肾病的临床分期：,临 床 表 现,慢性并发症 神经病变,周围神经病变 特点：呈对称性分布，下肢较上肢严重，由远端向近端 发展，进展缓慢。 早期：肢端感觉异常（麻木、灼热、针刺、蚁行等， 夜间和寒冷季节加重）可伴痛觉过敏，腱反射亢进 后期：肢痛，触觉和温度觉降低，震动觉减弱，反射 减弱或消失，肌力及肌张力减弱，严重者可发生肌 萎缩或瘫痪,临 床 表 现,自主神经病变 可累及多个系统。 主要表现： 瞳孔改变（不规则缩小，光反射消失） 排汗异常（多汗，少汗） 胃肠道（胃
14、排空延迟，呕吐，腹泻，便秘） 心血管（体位性低血压，心动过速） 泌尿生殖系统（尿潴留，尿失禁，阳痿，逆向射精） 颅神经病变 少见，可引起动眼神经和外展神经麻痹,临 床 表 现,慢性并发症 神经病变,临 床 表 现,糖尿病视网膜病变 DM患者失明的主要原因 与病程呈正相关：10年病程者 50% 20年病程者 80%90%,慢性并发症 微血管病变,临 床 表 现,视网膜病变的分型,非增殖（背景）性病变 病变局限在视网膜内，包括微血管 瘤、出血、硬性渗出和黄斑水肿。 增殖性病变 病变穿过视网膜进入玻璃体，包括 新生血管形成、玻璃体出血、纤维 增生、视网膜脱离。,期：微血管瘤，小出血点 期：黄白色硬性
15、渗出，出血 期：白色软性渗出，出血斑 期：新生血管，玻璃体出血 期：纤维增生 期：视网膜脱离,视网膜病变的分期,慢性并发症 微血管病变,临 床 表 现,期:棉絮状软性渗出,临 床 表 现,除视网膜病变外，尚可引起： 白内障 青光眼 屈光改变（近视或远视） 虹膜睫状体病变,慢性并发症 眼部病变,临 床 表 现,皮 肤毛细血管扩张，皮下出血和瘀斑 骨关节骨质疏松 营养不良性关节炎（Charcot 关节）,慢性并发症 皮肤及其他病变,临 床 表 现,感染,疖、痈-化脓性皮肤感染 肾盂肾炎、膀胱炎-泌尿系感染,慢性并发症 糖尿病足,末梢神经病变,下肢动脉供血不足,细菌感染等,足部疼痛 皮肤溃疡 肢端坏疽等,临 床 表 现,慢性并发症 糖尿病足,部位 踝及踝关节以下 足部血液供应不足及神经营养不良 足部皮肤发生紫绀，缺血性溃疡，不易愈合 常合并感染，可继发化脓性骨髓炎,临 床 表 现,慢性并发症 糖尿病足,临 床 表 现,慢性并发症 糖尿病足,临 床 表 现,有糖尿病家族史,疾病和生活压
