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1、从本学科出发，应着重选对国民经济具有一定实用价值和理论意义的课题。课题具有先进性，便于研究生提出新见解，特别是博士生必须有创新性的成果老年人硬膜外麻醉128例分析 【关键词】 老年人 目前 ，我国60岁以上的老年人口已过亿，占全国人口10左右，并以每年3的速度递增，需要手术 治疗 的老年病例也随之增加。老年人在生理和疾病上有自身的特点，如身体组织和器官的结构和功能的退行性改变、各种疾病的产生等，都会对手术麻醉造成 影响 ，需引起麻醉医师的高度重视，我院近年来为128例老年患者实施了连续硬膜外麻醉，现 总结 报告如下。 1 临床资料 一般资料 128例老年患者中，男87例，女41例。ASA分级级
2、。6070岁63例,7080岁53例,8090岁11例,90岁以上1例。年龄最大92岁。术前有一种或一种以上内科疾病84例，包括心电图异常61例、冠心病16例、高血压心脏病13例、慢性支气管炎伴肺气肿11例、肺心病3例、糖尿病4例、贫血6例。128例中急诊手术28例。按手术种类计：上腹部手术25例,下腹部手术20例,盆腔前列腺手术37例,疝气手术14例,下肢手术14例,其他18例。平均手术时间。 麻醉前准备 术前对患者并存的某些内科疾病进行相应治疗。 高血压 若非急症手术，高血压患者术前经内科治疗，使血压降到/mmHg，并将抗高血压治疗持续到麻醉前。 冠心病 麻醉前由内科诊疗，控制心率和血压，
3、纠正心律不齐，防治心肌缺血或冠脉血管痉挛，保持患者安静。 呼吸道感染 对呼吸道细菌感染者选用广谱抗生素控制感染，伴支气管扩张者控制炎症，纠正营养不良等，改善全身情况和呼吸功能。2周后再行手术。 糖尿病 围术期反复控制血糖在9mmol/L左右，同时术中输注平衡液。补充葡萄糖可根据血糖情况，同时按比例给予胰岛素。血糖14mmol/L时，静注胰岛素510u，并反复检测血糖。 麻醉 方法 麻醉前禁食禁饮12h,进入手术室后,常规进行连续ECG、BP、HR和SpO2监护,建立2条有效静脉通道,并面罩吸氧。麻醉前用药,术前用药为鲁米那,阿托品。麻醉操作：本组患者全部采用侧入法或旁正中穿刺技术，根据手术部位
4、不同选择穿刺点为T89或T910、T1112或T12L1,置管4cm。穿刺置管成功后，先给试验量2%利多卡因23ml,观察510min，确无全脊麻征象及局麻药不良反应后,根据麻醉阻滞平面与全身情况采取小剂量多次追加麻醉药。麻醉起效时间510min，达到手术要求平面时间1220min，术中需要辅助用药者19例，一般给哌替啶30mg肌注。 结果 密切观察患者生命指征，术中患者血压均有不同程度下降,使用麻黄碱39mg使血压控制在130/80mmHg左右,心率下降到60次/min以下22例,经阿托品静注后心率回升至80100次/min。 讨论 术前必须详细了解患者的机体状况，对全身情况做出评估，对并存
5、疾病进行治疗和控制，使身体状况达到或接近正常。针对不同手术类型和患者不同情况，术前应拟出系统麻醉方案，对可能出现的各种情况做出预测和处理准备。 老年患者韧带常有纤维化和钙化改变，同时有椎体肥大、骨质增生，伴硬膜外腔狭窄等，穿刺点采用侧入法或旁正中穿刺技术更为可靠。老年患者硬膜外腔常伴有静脉丛充血，穿刺针和置管易损伤出血，引发硬膜外血肿等并发症，穿刺动作和置管动作宜轻柔准确。多数老年患者麻醉覆盖平面较青壮年宽，中高段硬膜外阻滞麻醉选择穿刺点应较青壮年低12个节段。硬膜外麻醉用于阻滞麻醉平面要求较低的手术一般是安全的，例如老年人经尿道前列腺电汽化术、下肢骨折、会阴部手术等，硬膜外麻醉可以减少患者术
6、中心肌缺血,对心脏有保护作用,有利于老年患者1。 对老年患者麻醉管理也复杂得多，老年人由于脏器功能退化,器官实质细胞减少，间质细胞相对增多，呼吸循环功能明显减退，存在潜在的低氧血症,加上营养不良、血容量不足及并存疾病的 影响 ，生理调节能力差，对麻醉耐受力降低，危险性增大。在麻醉诱导过程中,要仔细观察,同时监测循环的变化,严防局麻药用药过量，约有5%的老年患者在硬膜外腔输注局麻药38ml即可满足手术要求。 老年患者体液总量减少,常有血容量不足，加之心血管贮备能力下降,对失血、失液耐受力差。硬膜外麻醉使阻滞区血管扩张,回心血量减少,给麻醉药1530min左右易出现血压下降。因此,术前应尽量纠正低
7、血容量及电解质紊乱,麻醉开始时,输入平衡液5001000ml,可以防止低血压。术中应根据失血、失液量,及时补充血容量，力求血压平稳。高血压患者应维持血压不低于基础血压的30%,否则要辅以升压药。 硬膜外麻醉不能阻断由迷走神经核发出支配腹腔脏器的迷走神经,因此不能抑制手术对腹腔脏器引起的牵拉反应,患者可出现明显不适，可以辅以哌替啶30mg肌注。同时老年人迷走神经反射亢进2,易出现平均动脉压下降和心率减慢,应及时纠正。 胆囊手术时应注意胆心反射，心脏受T28脊神经支配，胆囊受T49脊神经支配，T45脊神经处二者有交叉，胆囊胆道部位迷走神经分布密集,在游离胆囊床、牵拉胆囊颈及探查胆道时,可发生胆心反
8、射,引起反射性冠状动脉痉挛,血压下降,心肌缺血,易发生心律失常,严重者可发生心脏骤停3。术中应注意轻柔操作。用1%利多卡因注射于胆囊三角内，做神经阻滞封闭，可以减少胆心反射发生率。 多数老年患者的痛阈与青壮年无差别，麻醉须重视止痛。老年患者用药后起效较慢，不可因盲目追加用药量，宜采用小剂量分次给药原则，在确信穿刺成功的情况下，需耐心等待，反复测试平面，待麻醉效果确切后施行手术。 总之，术前充分准备,与患者及家属密切配合,完善各种抢救措施,术中仔细监护,合理用药,可以最大限度地保障手术安全，达到 治疗 目的。 【 参考 文献 】 1 杭燕南.当代麻醉与复苏.上海：上海 科学 技术出版社,1994，101-102. 刘国斌.老年患者麻醉临床体会.黑龙江医学，XX,27：398. 林水雄.胆道循环骤停17例 分析 .中华麻醉学杂志,1987，7:176-177. 课题份量和难易程度要恰当，博士生能在二年内作出结果，硕士生能在一年内作出结果，特别是对实验条件等要有恰当的估计。
