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1、定点医院建立科室医保 管理考评制度的实践与体会,郑彦如 2011-5,医院介绍,国家重点大学附属医院中规模最大、综合实力最强的附属医院 始建于1910年，国家三级甲等医院和国家爱婴医院 由院本部、黄埔院区和东山院区三个院区组成 华南地区医疗、教学、科研、预防保健和康复的重要基地 素以“技精德高”在我国和东南亚一带久负盛名,学科设置齐全，专科实力雄厚,61个临床科室，15个医技科室 肿瘤病人均在专科治疗 5个国家重点学科： 肾内科、普外科、神经科、内分泌科和耳鼻咽喉科 8个省重点学科 妇产科、儿科、泌尿外科,社会医疗保险是保证基本医疗，医疗保险制度对医院的医疗费用实行总量控制。,最终达到医、保、
2、患三方满意,一、做法与内容,（一）建立完整、有效的科室医保管理组织,组织模式： 主管医疗副院长负责、医务处领导、医保科主导、临床参与 医保工作领导小组： 科主任、区长、护士长 医保专管员,（二）建立科学、全面的医保质量标准化管理指标,在广州市率先引入医保质量标准化管理的理念，根据市医保局的政策法规及医保协议的要求，制定中山一 院医疗保险质量管理标准；并结合各专科实际情况确定各科定额费用。 医保质量管理标准包括六项指标： 1、医保政策宣传培训学习 2、执行医保协议及各项规章制度 3、信息系统管理 4、监督管理 5、文明服务 6、医保控费管理,（三）全程、实时的监控和考评,规范操作、全程管理、实时
3、监控。 由医保科专人负责检查医保政策执行情况，及医保服务管理问题计算质控得分，纳入全院质控管理，与考核性补帖挂钩。 建立科室定额控费管理制度，在各临床科室安装了“医保费用实时管理”软件。,（四）客观公正的评价与结果的正确利用,二、体会,（一）健全的科室医保管理组织是提高医保管理水平的保证,医务科专人负责模式 的不足： 1、忽视了作为医疗活动主体的医务人员的参与； 2、个别科室领导受本位思想的影响，反馈的信息不准或存在作假现象； 3、存在监控不到位，留有管理死角等客观问题。,原先,（二）建立科学、全面的医保质量标准化管理指标是提高医保管理水平的坚实基础,指标体系重视在医保管理中的指导作用； 制定
4、指标体系注重科学依据； 考评标准简单明了，尽可能量化，针对性要强； 考评工作程序化，操作简便易行。,（三）全程、实时的监控和考评是提高医保管理水平的关键环节,规范操作流程 全程、实时监控，执行医保各项规章制度、医疗服务等工作都在监控之列,（四）客观公正评价与结果正确利用是提高医保管理水平的根本途径,科室评价要做到： 1、评价结果要客观公正，减少人为因素干扰，确保评价工作的严肃性和权威性； 2、及时通报检查结果，统计分析主要存在的问题，帮助科室整改和提出解决措施； 3、兑现奖罚措施，做到奖罚严明。 评价结果是通过标准衡量医疗工作得出的结论，但“结论”并非是评价工作的最终目的。要通过评价结果来分析、研究医保管理中的问题与不足，制定解决办法和措施。,谢谢!,
