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1、 异位妊娠的部位 1.输卵管妊娠 2.卵巢妊娠 3.腹腔妊娠 4.阔韧带妊娠 5.宫颈妊娠 6.剖宫产瘢痕妊娠 7.子宫残角妊娠 输卵管妊娠占异位妊娠的 95%。其中以壶腹部妊娠最多，约占 78，其次为峡部，约占 25，伞部及间质部妊娠少见。 输卵管粘膜炎严重者可引起管腔完全堵塞而致不孕，轻者尽管管腔未完全堵塞，但黏膜皱褶发生粘连使管腔变窄，或纤毛缺损影响受精卵在输卵管内正常运行，中途受阻而在该处着床。 输卵管周围炎病变主要在输卵管的浆膜层或浆肌
2、层，常造成输卵管周围粘连，输卵管扭曲，管腔狭窄，蠕动减弱，影响受精卵的运行。 此外，淋菌及沙眼衣原体所致的输卵管炎常累及黏膜，而流产或分娩后感染往往引起输卵管周围炎。结核性输卵管炎病变重，治愈后多造成不孕，偶尔妊娠，约 1 3为输卵管妊娠。 结节性输卵管峡部炎是一种特殊类型的输卵管炎，多由结核杆菌感染生殖道引起，该病变系由于输卵管粘膜上皮呈憩室样向峡部肌壁内伸展，肌壁发生结节性增生，使输卵管近端肌层肥厚，影响其蠕动功能，导致受精卵运行受阻，容易发生输卵管妊娠。 输卵管妊娠史或手术史 曾有输卵管妊娠史，不管是保守治疗后自然吸收，还是输卵管保守
3、性手术，再次妊娠复发的几率达 10% 输卵管绝育史及手术史：因输卵管瘘或再通而导致输卵管妊娠，其发生率为 10-20%。 因不孕接受输卵管粘连分离术，输卵管吻合或造口术，再次输卵管妊娠可能性增加。 输卵管发育不良或功能异常 形态异常：发育不良造成 如：输卵管过长、肌层发育差、粘膜纤毛缺乏、双输卵管、输卵管憩室或输卵管副伞等 功能异常：雌孕激素调节、精神因素影响 如：输卵管痉挛或蠕动异常 盆腔肿瘤压迫牵拉 子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管，影响输卵管管腔通畅，使受精卵运行受阻。 输卵管
4、子宫内膜异位症 增加受精卵着床于输卵管的可能性。 1、输卵管妊娠流产 多见于妊娠 812周输卵管壶腹部妊娠 完全流产： 整个胚泡剥离脱落入管腔，经伞端排出到腹腔，出血少。 不完全流产： 胚泡剥离不完全，部分妊娠物排出到腹腔，部分附着于输卵管壁，反复出血。 2、输卵管妊娠破裂 峡部： 6周左右 受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，胚泡最终穿破浆膜，形成输卵管妊娠破裂，输卵管肌层血管丰富，短期内可发生大量腹腔内出血，出现休克，腹痛剧烈，也可反复出血，在盆腹腔形成积血和血肿
5、，孕囊可自破口排入盆腔。 间质部： 1216周 间质部妊娠更靠近输卵管粘膜，而宫角妊娠则位于宫腔侧上方。 少见，一旦破裂 犹如子宫破裂，症状极严重，短期内出现低血容量休克症状，后果严重。 3、陈旧性宫外孕 输卵管妊娠流产或破裂，长期反复内出血形成血肿不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连，临床上称为陈旧性宫外孕。 4、继发性腹腔妊娠 输卵管妊娠流产或破裂，胚胎排入腹腔或阔韧带内，多数死亡，偶尔存活者，其绒毛组织附于原位或排至腹腔后重新种植获得营养，继续生长发育，形成继发性腹
6、腔妊娠。 三、临床表现 （一）症状 1.停经： 20-30%无停经史 2.腹痛 输卵管妊娠流产、破裂之前：一侧下腹部隐痛或酸胀感 输卵管妊娠流产、破裂时：一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴恶心、呕吐。 若血液局限于病变区，主要表现为下腹部疼痛，当血液积聚于直肠子宫陷凹处时，出现肛门坠胀感。随着血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹部扩散，血液刺激膈肌时，可引起肩胛部放射性疼痛。 3.阴道流血 胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量
7、，少数患者阴道流血量较多，类似月经。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出，系子宫蜕膜剥离所致。阴道流血一般常在病灶去除后，方能停止。 4.晕厥与休克 由于腹腔急性内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血量越多越快，症状出现也越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。 5.腹部包块 当输卵管妊娠流产或破裂所形成的血肿时间较久者，因血液凝固与周围组织或器官 (如子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等 )发生粘连形成包块，包块较大或位置较高者，可于腹部扪及。 （二）体 征 一般情况：
8、 T、 P、 BP 腹部检查：急腹症 移动性浊音（ +）内出血 400ml 下腹部包块 盆腔检查： 阴道流血 后穹窿饱满触痛 宫颈举痛 摇摆痛 一侧附件包块，触痛明显 四、诊断 1、血 -HCG测定 异位妊娠患者血 -HCG低于宫内妊娠者 连续测定血 HCG，若倍增时间大于 7日，异位妊娠可能性极大，倍增时间小于 1.4日，异位妊娠可能性极小。 2.孕酮测定 输卵管妊娠时，血清孕酮水平偏低，多数在 10-25ng/ml之间，如
9、果血清孕酮 25ng/ml，异位妊娠几率小于 1.5%；如果其值 5ng/ml，应考虑宫内妊娠流产或异位妊娠。 3、超声诊断 宫内未见妊娠囊宫旁探及异常低回声 4、腹腔镜检查 金标准 6.诊断性刮宫 将宫腔排出物或刮出物作病理检查，切片中见到绒毛，可诊断为宫内妊娠，仅见蜕膜未见绒毛有助于诊断异位妊娠。 鉴别诊断 鉴别要点 宫外孕 黄体破裂 阑尾炎 流产 停经 多有 无 无 有 阴
10、道流血 量少，有蜕膜 排出 无 无 有少至多，可有绒毛组织排出 腹痛 撕裂痛，自下腹一侧开始向全腹扩散，伴肛门坠胀 下腹一侧突发疼痛，伴肛门坠胀 转移性右下腹痛，麦氏点压痛 下腹中央阵发性疼痛 盆腔检查 宫颈举痛， 无肿块触及，一侧附件压痛 子宫及双侧附件无异常 宫口稍开，子宫增大变软 阴道后穹窿穿刺 抽出不凝血 可抽出血液 阴性 阴性 HCG检查 &nb
11、sp;多为阳性 阴性 阴性 多为阳性 B超 一侧附件低回声，可见妊囊 一侧附件低回声，盆腔积液 子宫及双附件无异常 宫内可见妊囊 五、治 疗 1.药物治疗 2.手术治疗 （一）药物治疗 （化学药物治疗） 适应症 无药物禁忌症 输卵管妊娠未破裂 输卵管妊娠包块直径 4cm 血 -HCG 2000IU/L 无明显内出血 MTX（
12、全身用药） 甲氨蝶呤抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。 常用剂量： 0.4mg/（ kg.d），肌注，5日一疗程 单次剂量： 50mg/m2 治疗第 4、 7日测血 -HCG -HCG下降 15%，应重复剂量治疗 之后每周复测血 -HCG，直至降至5IU/L 一般需 34周 米非司酮 常用剂量： 50mg，口服， Bid， 3日一疗程，每疗程总量 300mg 监测方法：同 MTX 注意事项 严密监测 B超及血 -HCG 注意患者病情变化和药物毒副反应 显效标准 &n
13、bsp; 用药后 14日血 -HCG下降并连续 3次阴性 腹痛缓解或消失 阴道流血减少或停止 若病情无改善，甚至发生急性腹痛或输卵管破裂症状，则应立即手术治疗。 MTX（局部用药） B超引导下穿刺或腹腔镜下将 MTX直接注入输卵管的妊娠囊内。 （二）药物治疗 （中药治疗） 中药处方（宫外孕 号方加味） 桃仁 10g 赤芍 15g 丹参 15g 三棱 10g 莪术 10g
14、 水蛭 10g 蜈蚣 2条 紫草根 30g 生蒲黄 10g 五灵脂 10g （二）手术治疗 适应症 生命体征不稳定或有腹腔内出血征象患者 诊断不明确者 异位妊娠有进展者（血 -HCG高水平，附件区大包块等） 随诊不可靠者 药物疗法禁忌症或无效者 保守手术 根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式，若为伞部妊娠可行挤压将妊娠产物挤出；壶腹部妊娠行切开输卵管取出胚胎再缝合；峡部妊娠行
15、病变节段切除及断端吻合。手术若采用显微外科技术可提高以后的妊娠率。 持续性异位妊娠 输卵管妊娠行保守性手术后，残余滋养细胞有可能继续生长，再次发生出血，引起腹痛，称持续性异位妊娠。 术后应监测血 HCG水平，若术后血 HCG升高、术后 1日血 HCG下降 50%，或术后 12日血 HCG未下降至术前值的10%以下，均可诊断持续性异位妊娠，及时给予甲氨蝶呤治疗，必要时手术。 根治手术 适用于无生育要求的输卵管妊娠、腹腔内出血并发休克的急症患者。 重要提示： 一旦诊
16、断为宫外孕破裂，无论有无休克都应积极抗休克的同时进行手术，手术不具备要迅速转院，以免耽误病情。 迅速完善术前准备进行手术是抢救关键 。 第二节 卵巢妊娠 （原发性） 二、临床表现 与输卵管妊娠极相似 主要表现：停经、腹痛、阴道流血； 破裂后腹腔内出血，甚至休克。 第二节 卵巢妊娠 （原发性） 三、治 疗 方法：手术治疗（可腹腔镜下进行） 根据病灶范围可作：卵巢部
17、分切除术； 卵巢楔形切除术； 卵巢切除术； 患侧附件切除术。 第三节 腹腔妊娠 概 述 妊娠位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内。 发生率约为 1： 15000，母体死亡率约为 5，胎儿存活率仅为 1。 分为原发性和继发性两类，以继发性为多见。 腹腔妊娠（原发性） 诊断 临床表现 患者有停经及早孕反应，且病史中多有输卵管妊娠流产或破裂症状，即停经后腹痛及阴道流血。随后阴道流血停止，腹部逐
18、渐增大。胎动时，孕妇常感腹部疼痛，随着胎儿长大，症状逐渐加重。腹部检查发现子宫轮廓不清，但胎儿肢体极易触及，胎位异常。肩先露或臀先露，胎先露部高浮，胎心异常清晰，胎盘杂音响亮。盆腔检查发现宫颈位置上移，子宫比妊娠月份小并偏于一侧但有时不易触及，胎儿位于子宫另一侧。近预产期时可有阵缩样假分娩发动，但宫口不扩张，经宫颈管不能触及胎先露部。若胎儿死亡，妊娠征象消失，月经恢复来潮，粘连的脏器和大网膜包裹死胎。胎儿逐渐缩小，日久者干尸化或成为石胎。若继发感染，形成脓肿，可向母体的肠管、阴道、膀胱或腹壁穿通，排出胎儿骨骼。 B型超声显像若宫腔空虚，胎儿位于子宫以外，有助于诊断。 第三节 腹腔妊娠 二、治疗 剖腹取胎 处理胎盘特别慎重 胎盘处理 腹腔妊娠确诊后，应剖腹取出胎儿，胎盘的处理应特别慎重，对胎盘的处理要根据其附着部位、胎儿存活及死亡时间决定。胎盘附着于子宫、输卵管或阔韧带者，可将胎盘连同附着的器官一并切除。胎盘附着于腹膜或肠系膜等处，胎儿存活或死亡不久 (不足 4周 )，则不能触动胎盘，在紧靠胎盘处结扎切断脐带取出胎儿，将胎盘留在腹腔内约需半年逐渐自行吸收，若未吸收而发生感染者，应再度剖腹酌情切除或引流；若胎儿死亡已
