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1、1,肝硬化病人的护理 （cirrhosis of liver）,2,教学目标,知道肝硬化的概念、病因和诊断要点。 知道肝硬化代偿期与失代偿期的临床表现。 能对肝硬化病人提供全面护理和准确的保健指导。,3,概 念,肝硬化（cirrhosis of liver） 弥漫性纤维化 肝组织 肝细胞变性、坏死 为特征的慢性肝病。 再生结节形成 肝功能损害 门静脉高压,为主要临床表现，晚期出 现严重并发症。,以,青壮年男性多见。男女比例为3.6-81。,4,病 因,5,病因和发病机理,1.病毒性肝炎: 乙型 丙型 丁型 重叠感染,6,2.酒精中毒: 摄入乙醇80g/d，10年以上，降低肝对毒物抵抗力 乙醇及
2、其中间代谢产物乙醛 酒精性肝炎 肝硬化。,病因和发病机理,7,病因和发病机理,3.胆汁淤积,慢性心衰、缩窄性心包炎,4.循环障碍,肝淤血缺氧,肝细胞坏死、纤维化,淤血性肝硬化,8,病因和发病机理,血吸虫性肝纤维化 我国长江流域多见,工业毒物或药物 营养障碍 免疫紊乱,9,病因和发病机理,10,病因和发病机理,代谢紊乱 血色病（铁质沉着） 肝豆状核变性（铜沉积） KF环 原因不明,11,发病机理,肝细胞变性坏死、 再生结节形成 纤维结缔组织增生、假小叶形成,再生结节挤压 血管床缩小、闭塞、扭曲 门静脉 肝静脉 肝动脉,门静脉高压肝硬化,小支关系失常 交通吻合支形成,假小叶,12,圆形/椭圆结节,
3、直径0.1-0.5cm,1cm,弥漫性分布。,假小叶,13,发病机理,肝星状细胞,肝受到损伤时：,纤维细胞，合成过多的胶原,kupffer细胞、肝细胞亦能合成胶原,肝纤维化时胶原较正常增加47倍,早期的纤维化是可逆的，有再生节结时则不可逆。,14,临床表现,代 偿 期: 症状轻、缺乏特异性 失代偿期: 症状显著 肝功能减退症状 门静脉高压症状,15,临床表现代偿期,症状,乏力、纳差较为突出 恶心、腹胀、腹泻、 上腹隐痛,体征,消瘦 肝、脾轻度肿大,实验室检查,肝功能基本正常,16,临床表现-失代偿期,肝功能减退 1 全身 2 消化道症状 腹胀、腹泻,消瘦,乏力,肝病病容,厌食,黄疸,17,临床
4、表现-失代偿期,肝功能减退 3 出血、贫血： 凝血因子减少 脾功能亢进 毛吸血管脆性增加有关 营养不良 肠道吸收障碍 胃肠失血 脾功能亢进,出血,贫血,胃肠道紫癜,18,3、饮食相关因素：肝癌的发生与生活习惯息息相关。长期进食霉变食物、含亚硝胺食物、微量元素硒缺乏也是促发肝癌的重要因素。黄曲霉毒B1是目前已被证明有明确致癌作用的物质，主要存在于霉变的粮食中，如玉米、花生、大米等。另外当摄食大量的含有亚硝酸盐的食物，亚硝酸盐在体内蓄积不能及时排出，可以在体内转变成亚硝胺类物质，亚硝酸盐含量较高的食物以烟熏或盐腌的肉制品为著，具有明确的致癌作用。同时肝癌的发生也与遗传因素、寄生虫感染等因素相关。1
5、 临床表现 疾病症状 肝癌的早期表现很不典型，往往容易被忽视。以下症状可供参考： 1、食欲明显减退：腹部闷胀，消化不良，有时出现恶心、呕吐； 2、右上腹隐痛：肝区可有持续性或间歇性疼痛，有时可因体位变动而加重； 3、乏力、消瘦、不明原因的发热及水肿； 4、黄疸、腹水、皮肤瘙痒； 5、常常表现为鼻出血、皮下出血等。 肝癌的一些典型症状只有疾病进展到中晚期时才会发生，而那时往往已经丧失手术机会，因此平时的自我检查非常重要。当感觉疲惫乏力持续不能缓解时，很可能是肝病的预兆；心窝处沉闷感，或是腹部右上方感觉钝痛，有压迫感和不适感等，体重减轻，时有原因不明的发烧及出现黄疸，应尽早前往医院检查。1-2 诊
6、断鉴别 检查主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏影像学检查。甲胎蛋白是目前常用的，也最简单实用。我国60%以上肝癌病例的血清AFP400 g/L，95%的肝癌患者具有乙肝病毒（HBV）感染的背景，10%有丙肝病毒（HCV）感染背景，还有部分患者HBV和HCV重叠感染，因此如果在病毒性肝病基础上合并AFP 400 g/L应该高度怀疑肝癌可能，尽早完善影像学相关检查，做到早发现、早诊断、早治疗。 现代医学影像学手段也为肝癌的诊断提供了很大的帮助，为肝癌的定位、定性、定量、定期和制定治疗方案提供了可靠的依据。 1、最常用的是肝脏超声检查，超声检查为非侵入性检查，对人体组织无任何不良影响，其操作简单、
7、直观准确、费用低廉、方便无创、广泛普及，可用于肝癌的普查和治疗后随访。 2、CT已经成为肝癌诊断的重要常规手段。腹部CT增强扫描可清楚地显示肝癌的大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度，以及与肝内管道的关系，对于进一步明确诊断，与其他良性肝脏占位相鉴别，同时明确肝癌的分期分级，对于指导治疗及判断预后有重要意义。通过影像分析软件还可以对肝脏内各管道进行重建，可以精确到各肝段血管的走行，肿瘤与血管的关系，模拟手术切除平面，测算预切除肿瘤的体积和剩余肝体积，极大的提高手术安全性。 3、肝脏特异性MRI能够提高小肝癌检出率，同时对肝癌与肝脏局灶性增生结节、肝腺瘤等的鉴别有较大帮助，可以作为CT
8、检查的重要补充。 4、PET（正电子发射计算机断层扫描）-CT全身扫描可以了解整体状况和评估肿瘤转移情况，更能全面判断肿瘤分期及预后，但是价格较为昂贵，一般不作为首选检查。,医学健康系列精品课件,最好的专业文档，免费在线浏览，下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。,19,临床表现-失代偿期,肝功能减退 4 内分泌紊乱,蜘蛛痣,肝掌,男性乳房发育,色素沉着,雌激素 肾上腺皮质功能 醛固酮 抗利尿激素,20,临床表现-失代偿期,门静脉高压,21,临床表现-失代偿期,门静脉高压 脾大、脾功能亢进：RBC WBC BPC,22,临床表现-失代偿期,门静脉高压,侧支循环的建立与开放,23,临床表现-失代偿期
9、,门静脉高压 腹水：是最突出的表现,腹水、脐疝形成,BUS：液性暗区,24,腹水,25,26,临床表现-失代偿期,门静脉高压 腹水：是最突出的表现，75以上有 门静脉高压：300mmH2O 低蛋白血症：白蛋白30g/L 淋巴液生产过多 继发醛固酮增多，使钠的重吸收增加 ADH分泌增加：使水的重吸收增加 有效循环血容量不足 肾血流量少 肾小球滤过减少,形成因素,27,临床表现-失代偿期,肝触诊：早期，增大，质地中等； 晚期，缩小，质地坚硬。,在肝细胞进行性坏死、肝周围炎时，有压痛与叩击痛！,28,临床表现并发症,上消化道出血：最常见的并发症，常突然发生,表现：呕血、黑便 休克或诱发肝性脑病死亡率
10、高,原因：食管下段或胃底静脉曲张破裂 急性胃黏膜糜烂 或消化性溃疡,29,上消化道出血的原因,食管下段静脉曲张,急性糜烂性胃炎,十二指肠球部溃疡,30,临床表现并发症,肝性脑病 （Hepatic Encephalopathy)： 为最严重的并发症 ， 最常见的死亡原因。 感染 ： 原因：病人抵抗力低下、门腔静脉开放等因素 感染途径：呼吸道、胆道、肠道、泌尿道 自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减,31,临床表现并发症,肝肾综合症 （功能性肾衰）： 特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、 氮质血症、稀释性低钠血症。 肝肺综合征,严重肝病,肺血管扩张,低氧血症,三联症,低氧血症,呼吸困难,32,
11、临床表现并发症,原发性肝癌 短期内肝迅速大 持续性肝区疼痛 腹水呈血性,电解质、酸碱平衡紊乱 低钠： 摄入不足、 利尿、放腹水。 低钾、低氯与代碱： 摄入不足、呕吐、 腹泻、利尿 可诱发肝性脑病。,考虑,33,实验室和其他检查,34,实验室和其他检查,B 超: 可显示肝脾大小、形态、腹水暗区。 X- Ray: 虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损 ，食道静脉曲张 C T: 显示左右肝比例 、肝脾表面状况、腹水。 内 镜: 直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等， 对判断出血部位、病因有重要 意义，并可行内镜下治疗。 肝穿刺: 活组织送检，可以明确诊断。 腹腔镜：可观察硬化的肝脏的大体形态。,3
12、5,Xray虫蚀样改变,36,内镜检查,37,CT检查,38,腹腔镜检查,39,40,诊 断 要 点,1.乙肝、酗酒病史,2.肝功能减退，门脉压升高表现,4.病检：假小叶形成,3.肝质地坚硬，结节感,依 据,41,治疗要点原则,代 偿 期：针对病因，加强一般治疗，,缓解病情，延长代偿期.,失代偿期：对症治疗， 改善肝功能，,抢救并发症.,42,治疗要点腹水治疗,钠盐：氯化钠 1.2g-2g/日,水：,1限制水、钠的摄入：,1000ml/日,显著低钠血症,500ml/日,2利尿剂：,安体舒通,速尿,100mg/d,40mg/d,最大剂量,160mg/d,及诱发并发症，体重下降0.5kg/天。,原
13、 则：小剂量开始，速度宜缓， 防止低钾,400mg/d,43,治疗要点腹水治疗,3放腹水+输注白蛋白 4提高血浆渗透压：定期、小量、多次 输注鲜血，白蛋白等。,适应症：大量腹水，需放液减压 ，并发自发性腹膜炎,放液量： 4000-6000ml/次 次/d 或次/周,同时输注白蛋白 40g/次,44,治疗要点腹水治疗,5腹水浓缩回输：5000ml透析浓缩成500ml 6.手术治疗：各种分流、断流和脾切除术等 7. 并发症的处理,禁 忌： 感染性或癌性腹水,并发症： 发热、感染、电解质紊乱,45,护理诊断,主要护理诊断 1、营养失调：低于机体需要量 与肝功能减退有关、门静脉高压引起的食欲减退、 消
14、化吸收障碍有关 2、体液过多：与肝功能减退有关、门静脉高压引起的 水钠潴留有关,46,护理诊断,其他护理诊断 1、潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病 等 2、焦虑：与担心疾病的预后，经济负担有关 3、有感染的危险 ：与机体抵抗力低下有关 4、活动无耐力 ：与肝功能减退有关 5、有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、 水肿、长期卧床有关,47,护理措施,一、休息和体位: 减轻病人能量消耗，减轻肝脏负担，有助于肝细胞修复。,代偿期可参加轻体力工作，减少活动量。,失代偿期多卧床休息，尽量取 平卧位以增加肝，肾血流量 。,大量腹水者取半卧位，使膈下降，有利于减轻呼吸困难。,48,护理措施,二、饮食,原则
15、,高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，随病情变化及时调整。戒烟、忌酒。,蛋白质：以豆制品、蛋、奶、鱼、鸡肉、猪瘦肉为主。,维生素：多食富含Vc的新鲜蔬菜和水果等。,限制水钠：有腹水者NaCl 1.22g/d 限入量，进水量限制在1000ml/d。,避免损伤曲张的静脉 ：避免进食刺激性强、 粗纤维多和较硬的食物 。,49,护理措施,1、体位：取半卧位 2、避免腹内压突然剧增：剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等。 3、控制钠和水的摄入量 4、观察腹水和下肢水肿的消长：测腹围、体重 5、加强皮肤的护理，防止褥疮的发生 6、腹腔穿刺放腹水者： 术前说明注意事项，排空膀胱以免误伤 术中及术后观察有无不适反应
16、 术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位并观察,三、腹水的护理,50,护理措施,四、心理支持 精神上给予病人安慰和支持 。 消极悲观，绝望心理加强巡视， 及时干预，防意外发生。,51,护理措施,五、食管、胃底静脉曲张破裂出血的抢救配合 1、立即准备抢救用物和药品，如双气囊三腔管、止血药、吸引器和静脉切开包等。 2、置病人于抢救室，平卧位、禁食、吸氧、保持安静。 3、安慰病人及家属以消除恐惧心理，及时清除呕吐物及其污染物品，保持床单位的整洁。 4、立即建立静脉通路，保持静脉输液通畅，迅速补充血容量。 5、对应用脑垂体后叶素的病人，应注意静脉输液速度，以及有无恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应。加强巡视，防止药物外渗。 6、密切观察血压、脉搏、面色等变
