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1、从本学科出发，应着重选对国民经济具有一定实用价值和理论意义的课题。课题具有先进性，便于研究生提出新见解，特别是博士生必须有创新性的成果电视胸腔镜辅助小切口在肺癌手术中的应用研究 作者：姜海明王得坤凌飞海梁毅郑俊猛叶红雨 【关键词】 肺癌根治 【摘要】 目的 探讨电视胸腔镜辅助小切口在肺癌根治术中 应用 疗效。 方法 本组病例130例，男89例，女41例，年龄2575岁，平均51岁，术前临床分期a期12例，b期15例，a期60例，b期40例，a期3例。均行全麻双腔气管插管，患侧腋中线第6或第7肋间置硬镜，第4或5肋间前外侧胸行612cm小切口。结果 肺叶切除101例，全肺切除27例，全肺切除+肺
2、动脉成形2例，手术时间90230min，术中出血平均为130ml，术后胸腔引流液平均为90ml，胸腔引流时间天，术后平均住院天数9天。结论 电视胸腔镜辅加小切口行肺癌根治术具有电视胸腔镜手术优点，且费用、淋巴结清除率及5年生存率与传统开胸差异无显著性，因此该术式具有推广应用价值。 【关键词】 电视胸腔镜；小切口；肺癌根治 近年来，随着电视胸腔镜手术技术及设备的不断完善，越来越多的胸部疾病通过胸腔镜得到诊断和 治疗 1，2。我院自XX年1月XX年8月为130例肺癌患者行电视胸腔镜辅助小切口行肺叶或全肺切除加肺门、纵隔淋巴结清扫术，或加肺动脉成形术取得良好的治疗效果。 1 资料与方法 一般资料 患
3、者共130例，男89例，女41例，年龄2575岁，平均51岁，其中鳞癌68例，腺癌42例，小细胞肺癌12例，类癌5例，混合癌3例；术前临床分期a期12例，b期15例，a期60例，b期40例，a期3例。 手术方法 手术探查 健侧卧位，全麻双腔气管插管，健肺通气。术中胸腔镜探查分期，取患侧腋中线第6或第7肋间放入第一个套管，放入硬镜做胸腔内各部位探查，第4或第5肋间预定开胸切口腋前线做1个的第二切口，放入卵圆钳以协助暴露病变部位。其步骤为：胸腔内探查，观察脏壁两层胸膜是否有转移灶。对周围型肺部肿瘤检查肿瘤表位是否有凹陷征，对中央型肺部肿瘤检查肺门结构中肺动脉、肺静脉、纵隔内淋巴结是否被侵犯或转移，
4、肿瘤位于周边者可用直线切割缝合器切出整个肿物，将其做快速冷冻切片诊断。心包内探查，对怀疑心包腔有转移的病例，在心包膈神经前用一把内镜钳提起心包膜，另把内镜剪沿膈神经，平行剪开心包膜510cm，观察心包膜、心脏表面、肺动静脉表面是否有转移灶，心脏及血管是否被侵犯。 第4或第5肋间切口设计 在前外侧第4或第5肋间做长约512cm切口，若预计肿瘤较大，或做血管或支气管成形切口可略延长。 应用内镜进行淋巴结清扫 以胸腔镜的冷光源为胸腔内定向照明光源，用胸腔镜专用器械加普通器械在直视下，进行肺门、纵隔血管解剖，用丝线或自动切割缝合器分别处理和切断肺动、静脉和支气管，完成每组淋巴结群清扫后，用硬镜探查术区
5、，利用镜子高倍放大作用检查是否有淋巴结残留。 术后镇痛及放置胸腔引流 手术结束后，可用1%布比卡因封闭肋间，尽可能减轻术后疼痛，从放硬镜的第6或第7肋切口放入下胸引流管，上肺叶切除从镜管中线第2肋间入小一号引流管。 结果 肺叶切除101例，全肺切除27例，全肺切除+肺动脉成形2例，手术时间90230min，术中出血量平均130ml，术后胸腔引流液平均为90ml,胸腔引流时间平均天，术后平均住院天数9天。 讨论 多学科综合治疗的进展对肺癌的诊断和病理分型提出了更高要求， 目前 对认为诊断及分期意义最大的PET，其可能性仍有很大争论3。对于术前诊断为早期周围型肺癌，在胸腔镜辅助下再获得病理诊断。同
6、时通过肺门和纵隔淋巴结等的取样，为肿瘤分期提供了客观准确的依据。本组有8例术前临床分期均为期，在电视胸腔镜辅助小切口常规进行肺门淋巴结取样，均证实有肺门淋巴结转移，可见该术式在肿瘤N分期上仍是有重要意义。 胸腔镜辅助下小切口对期及以上进行肺癌根治术临床上还存在争议4、焦点在于其总费用，能否行淋巴结彻底清扫及远期效果等。在进行胸腔镜肺癌根治术时，辅助小切口，更多地在直视下用常规手术器械处理肺组织血管、支气管等，减少了手术一次性耗品用量。由于其具有电视胸腔镜手术优点，减少了抗生素用量。本组病例总费用与以往常规开胸行肺癌根治术，总费用基本持平，且不包括由于缩短了住院时间，患者早日恢复工作所带来的 经
7、济 和 社会 效益。Kondo等5报道了有意义的对比 研究 ，他们选取临床一组肺癌患者在施行胸腔镜辅助小切口行肺叶切除+肺门及纵隔淋巴结清扫术后，再予开胸手术进一步做残留淋巴结清扫。结果表明：前者手术后，残余淋巴结仅占总淋巴结数目的%，总重量约%，这说明该术式在淋巴结清扫上可以达到与开胸手术相当的彻底程度。其远期效果，何建行6等报道了胸腔镜辅助小切口行肺癌根治术的5年生存率与传统切口5年生存率经多因素Cox回归生存 分析 ，两组差异无显著性。这说明微创胸腔镜辅助小切口肺癌根治术与传统切口 治疗 效果一样。 胸腔镜辅助小切口行肺癌根治术后的创伤比传统切口创伤小，它不切断背阔肌、前锯肌及胸大肌等，
8、亦不切断肋骨，肋骨被牵开的宽度约8cm，不牵拉肩胛骨，所以运动系统肌肉和骨骼无创伤。肩关节活动功能受 影响 小，而且恢复快，胸痛很大原因是肋骨被牵开后对椎旁神经丛的压迫所致，而肋骨的切断端和断端的摩擦也是其中的原因，该术式正好缩短肋骨的牵开度和不切断、不切除肋骨，从而明显减少了术后疼痛。从肋骨上缘无血管区入路不影响肋间血管，故开胸时出血明显减少，术后渗血和渗液亦明显减少，本组病例术后胸腔引流液平均为90ml，较传统开胸明显减少。而且这种小切口未及背部，且肌肉拉伤较小，所以没有传统标准后外侧切常见的固卧床至供血不足的背段切口感染，故切口污染大大减少。本组病例只发生5例切口感染，感染率4%。 胸腔
9、镜辅加小切口行肺癌根治术具有创伤小，恢复快，出血、输血少，对心肺功能影响小，手术时间及住院时间短，其费用、淋巴结清除率及5年生存率与传统开胸差异无显著性，因此该术式具有推广 应用 价值，但要求我们胸外科医师具有熟练开胸和胸腔镜全面技术。 【 参考 文献 】 1 Roviaro GC, Rebuffcot C, Varoli F, et al. Videoendoscopic thoracic surgery. Lnt Surg,1993,78:4-9. 王俊，刘桐林，邢满秀，等.322例胸部疾病胸腔镜手术后回顾性分析.中华医学杂志，1999，79：589-591. Kernstine KH,
10、Stanfordw, Muaccan BF, et al. PET, CT and MRI with comhidex for mediastinal staging in ono-small cell ulug carcinoma. Ann Thorac Sarg,1999,68:1022-1028. Nomori H, Horio H, Narake T, et al. What is the advantage of a choracoscopic Cobectomy over a limited thoracotomy procedure for lung cancer surgery
11、. Ann Thorge Surg,XX,72:879-884. Kondo T, Sagawa M, Tanita T, et al. Assessment of systematic ondal dissection by VATS lobectomy over a limited thoracotomy procedure for lung cancer surgery. Kyobu-Geka,XX,53:8-12. 何建行，刘会平.电视胸腔镜肺癌根治术5年临床疗效. 中国 胸心血管外科临床杂志，XX，9：29-31. 课题份量和难易程度要恰当，博士生能在二年内作出结果，硕士生能在一年内作出结果，特别是对实验条件等要有恰当的估计。
