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1、从本学科出发，应着重选对国民经济具有一定实用价值和理论意义的课题。课题具有先进性，便于研究生提出新见解，特别是博士生必须有创新性的成果甲状腺切除术后恶心呕吐相关多因素回顾研究 作者：马静,王淑静,马文国,王敬文 【关键词】 甲状腺切除术；术后恶心和呕吐;多因素 分析 摘要 目的：探讨分析术后恶心呕吐(Postoperative nausea and vomiting,PONV)相关原因。 方法 ：回顾分析300例女性择期甲状腺切除术PONV132例采用成组资料非条件概率logistic回归模型对 影响 PONY因素(年龄、身高、体重、晕动病史、手术时间、月经周期)进行统计分析。结果：(PONV
2、)与晕动病史、手术时间、月经周期史相关。结论：晕动病者，可预防性给予抗组胺药减轻患者的痛苦;择期甲状腺切除术女性患者避开其月经周期黄体期，可给予少量镇静剂降低患者术后呕吐的发生率。 关键词 甲状腺切除术；术后恶心和呕吐;多因素分析 The Risk Factors of ThyroidectomyPostoperative Nausea and Vomiting:A Retrospective Analysis Abstract：Objective To investigate the risk factors of thyroidectomy postoperative nausea and
3、 female patients recEived thyroidectomy from Jan00to Dec00in our hospital were chosen (13cases with PONV) to retrospective analysis risk factors including age,body hEIght,body weight,kinesia,operating time,menstrual regression was selected to analysis the factors with may cause The effect drug could
4、 be given to the highrisk group who suffering kinesia in order to lessen female patients are performedl thyroidectomy should avoid luteal phase of menstrual extending cycle accordingly cutting down the incidence of should be given to patients after anaesthesiain order to lessen the incidence of PONV
5、 Key words：Thyroidectomy; PONV; Multiplicity PONV 是女性甲状腺切除术后常见的并发症之一。剧烈呕吐导致电解质紊乱、脱水、食管损伤、影响口服药物的 治疗 ，不能摄入食物和液体，营养缺乏，延迟恢复;胃酸误吸致吸入性肺炎给患者带来比伤口疼痛还大的痛苦和恐惧，增加住院时间和 经济 负担。为寻找到造成PONV危险因素并加以控制对降低恶心呕吐,回顾性分析我院普通外科XX年1月至XX年12月300例择期甲状腺切除术(PONV132例)患者危险因素，报告如下。 1一般资料与方法 一般资料 回顾分析益都中心 医院005年1月至XX年12月因甲状腺切除术患者女性30
6、0例，ASA I级级，年龄27岁68岁，体重4kg6kg。最近均未服用止吐药物、抗胆碱药物、激素类药物或抗组胺受体药物，晕动病史的患者(如晕车、晕船等)并除外妊娠和母乳喂养等因素影响。 观察指标 观察术后2h内患者的恶心、呕吐情况。恶心程度评估标准如下:0度为无恶心;1度为休息时无恶心、运动时稍有恶心感;2度为休息时间断有恶心感;3度为休息时持续有恶心感，运动时加重。呕吐程度评估标准按WQI规定分为:无呕吐;轻度呕吐(1次/d2次/d);中度呕吐(3次/d5次/d);重度呕吐(5次/d)。 变量选择 应变量为术后恶心呕吐率。自变量包括年龄、身高、体重、手术时间、晕动病史及月经周期共6个因素。分
7、类变量变换为:年龄X1h=1；晕动病史X5无=0，有=1；月经周期1d21 h=2。 统计分析 建立数据库,软件分析。以PONV率为应变量，其余6个因素作为自变量， 应用 成组资料的非条件概率Logistic回归模型对影响PONV率因素进行分析。首先对全部6个调查项目进行单因素分析，取选入、剔除变量的概率临界值为行逐步回归，分析影响应变量的主要因素并比较影响力的大小，建立最优越性回归方程。所有数据经,处理。双侧在=水平上，P 2结果 本组300例入选病例中PONV率132例，PONV率44。对单因素 分析 中有关变量进行较充分的混淆调整后，进行多因素分析，用逐步回归法拟合主效应模型。进入主效应
8、方程的变量。主效应方程:lnOR=+ 3讨论 .1恶心呕吐特征及机制1 恶心为一种与极力欲吐相关的不愉快的主观感受;干呕为费力的痉挛性节律性呼吸肌收缩而无胃 内容 物逼出;呕吐为胃内容物从口中强力逼出。呕吐是一种重要的防御反射，是一个复杂的行为，是在呕吐中枢控制下，由呼吸、胃肠道、腹肌协同作用的结果，与疼痛一样是困扰患者术后的常见 问题 ，呕吐反射对气道有保护作用。呕吐反射由三部分组成:呕吐感受器、整合机制和运动输出系统、腹腔内脏传入系统，脑最后区和前庭系统为其主要感受器。呕吐感受器:腹腔内脏传入系统迷走神经为感受呕吐刺激的主要神经，在其腹部行程中含有80%90%的传入纤维，电刺激腹腔迷走传入
9、神经能在20 s内诱发呕吐。在呕吐反射中有两种传入纤维:机械感受器，位于胃肠壁肌层，为胃肠道收缩和舒张所激活；化学感受器，位于上消化道黏膜内，感受消化道内环境的变化，接受刺激可释放神经递质，使传入末梢发生放电。脑最后区:脑干背侧浅表部位使用某些化学物质能引起呕吐，推测这一区域为呕吐中枢，有人提出化学感受器诱发区的概念，认为循环中化学物质引起的呕吐是通过这条通路。人类最后区是一个u形结构，长数毫米，位于第四脑室门区尾侧部，在血-脑屏障和脑脊液脑屏障的外面，它是脑的室周结构。前庭系统:前庭迷路系统是运动刺激引起呕吐的基础，人体实验表明，头部位置变动能通过最后区的作用 影响 阿朴吗啡的呕吐反应，前庭
10、系统在某些药物引起呕吐中枢的直接作用证据尚不足，不过，切除狗的前庭系统可减轻洛贝林、L多巴和烟碱的呕吐反应。高级中枢:去大脑动物 研究 表明呕吐反射的整合环路位于脑干内，通过刺激作用于脑最后区，迷走神经或前庭迷路引起呕吐反应，高级中枢主要增强脑干呕吐机制的易化作用，而非呕吐感受系统。其他因素:不愉快的气体、机械刺激咽部(舌咽神经)、鼓膜(迷走神经耳支)及心室的传入冲动均可致恶心呕吐。 .2PONV相关因素分析 年龄：Sinclair认为年龄每增加10岁，PONV的发生率平均下降13%，女性患者PONV的发生率在80岁以后才会有明显的下降。国内学者更倾向于年龄因素的作用，认为70岁以上老年患者P
11、ONV的发生率低于年轻人，这与老年人的各种反射不活跃有关。肥胖：一般认为肥胖增加术后恶心和呕吐发生率，但近来有研究表明，体重指数(BMI)与PONV发生率无相关性。手术时间：由于甲状腺手术头部特殊体位2，3,头部过度后仰造成脑血流供应失调，产生中枢性恶心呕吐。晕动病史：这可能与手术结束患者体位突然变动影响前庭功能，当囊斑或毛细胞受到一定量的不正常运动刺激所引起的神经冲动，依次由前庭神经传至前庭神经核，再传至小脑和下丘脑，因而引起一系列以眩晕为主要症状的临床表现。前庭受刺激后影响网状结构，引起血压下降和呕吐。月经周期：女性月经周期的不同时期对催吐刺激的敏感性亦有差异，月经前8天施行输卵管结扎，P
12、ONV发生率会增加4倍。因此手术时间与月经周期的关系是影响PONV的因素之一。本调查发现手术应避免在黄体期进行。晕动病者，可预防性给予抗组胺药4，5或小剂量丙泊酚6，7减轻患者的痛苦;择期甲状腺切除术女性患者避开其月经周期的黄体期，可给予少量镇静剂降低患者术后呕吐的发生率。 参考 文献 ： 1胡国昌.恶心和呕吐的生 理学 J.国外医学麻醉学与复苏分册,1995,16(2):. 2黄曼丽.甲状腺手术前体位适应性训练J. 现代 实用医学,XX,13(6):314. 3刘宝梅,褚兰华,刘宝环.体位干预预防甲状腺手术体位综合征的临床观察J.齐鲁护理杂志,XX,10(4):. 4Lee SY,Lee J
13、Y,Park SY,Prophylactic antiemetic efficacy of granisetron or ramosetron in patients undergoing thyroidectomyJ.Asian J ;25(4):. 5Korttila KT,Jokinen of administration of dolasetron affects dose necessary to prevent postoperative nausea and vomitingJ.J Clin Anesth，XX，16(5):. 6Numazaki M,Fujii efficacy
14、 of propofol at small doses for reducing nausea and vomiting following thyroidectomyJ.Can J Anaesth，XX，52(3):. 7OREilly M,Sliwinski M,Shanks A,Patient satisfaction and outcome in thyroidectomy and parathyroidectomy in patients recEIving propofolJ.J Clin Anesth，XX，16(2):. 课题份量和难易程度要恰当，博士生能在二年内作出结果，硕士生能在一年内作出结果，特别是对实验条件等要有恰当的估计。
