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1、从本学科出发，应着重选对国民经济具有一定实用价值和理论意义的课题。课题具有先进性，便于研究生提出新见解，特别是博士生必须有创新性的成果直肠肛门测压的临床意义及其研究策略 【关键词】 ,直肠 关键词 直肠; 肛门; 测压法 Research strategy and clinical significance of anorectum manometry KEY WORDS rectum; anus; manometry 直肠肛门测压是检测直肠肛门功能的重要 方法 ，也是诊断直肠肛门疾病的重要手段，可测定不同状态下肛门内外括约肌的功能、直肠的感觉和顺应性情况。直肠肛门测压简单易行，已经成为一种兼
2、有 研究 、临床辅助诊断、指导 治疗 等作用的专门方法。本文从直肠肛门测压的指标结合直肠肛门的生理、病理情况阐述直肠肛门测压的临床意义。 1 直肠肛门测压指标的临床意义 直肠肛门抑制反射 正常生理情况下，直肠扩张由大脑皮层控制，在粪便通过直肠引起直肠扩张后引起肛门内括约肌反射性舒张。Pfefferkorn等1报道80例儿童在全麻状态下仍然能测出直肠肛门抑制反射，由此可推测RAIR可能是低级反射中枢完成的。在一般情况下，RAIR都能测出。国内外 目前 的标准尚不统一，但一般认为气囊50 ml仍不能引出RAIR，看作RAIR消失；若30 ml气囊50 ml看作RAIR减弱。在以下病理情况下，RAI
3、R可消失或减弱：先天性巨结肠。周雪莲等2报道了30例确诊为HD的患者，18例RAIR消失，12例减弱；Emir等3报道了59例怀疑HD的患者，12例RAIR消失，最后都确诊为HD。糖尿病。Deen等4报道了30例糖尿病患者，RAIR消失17例，减弱5例。直肠脱出。Pucciani等5报道了直肠脱出患者的RAIR与正常组有显著性差异。神经原性肠道发育不良(neuronal intestinal dysplasia, NID)。Schmidt6做的一项回顾性研究证实27例NID患者与14例习惯性便秘患者的RAIR有显著性差异。总的来说，RAIR目前的临床 应用 主要在HD，可结合排粪造影作为诊断H
4、D的标准。其他疾病未见大规模的报道。 肛管静息压 肛管静息压指肛管内内外括约肌的压力总和。一般内括约肌压力占80%，外括约肌压力占20%。所以IASP主要是指内括约肌压力。IASP增高主要见于：直肠周围有炎症刺激。盆底失弛缓综合征。该综合征主要由于外括约肌和耻骨直肠肌的运动不协调导致患者有肛门疼痛、便秘等临床表现。肛裂。Aytac等7报道了28例肛裂患者的肛管静息压力升高，手术后恢复正常。克隆病。Andersson等8报道了28例克隆病患者的IASP明显高于对照组。便秘患者的IASP与正常人对照无显著性差异9。IASP降低主要见于各种原因包括手术、药物等所致的大便失禁，是大便失禁发病的一个病
5、理学 机制10。能降低肛管静息压的药物主要包括苯乙哌啶、咯哌啶胺和阿米替林11；能升高肛管静息压的药物主要是磷酸二酯酶抑制剂12。IASP的临床意义目前主要通过测知IASP压力，排除各种器质性原因以便选用生物反馈的方法达到治疗的目的。 肛管最大缩榨压 当受检者做最大强度的收缩肛门动作时肛管的压力，与肛管静息压力之差叫做肛管主动收缩压，代表了外括约肌的收缩力。一般情况下，肛管最大缩榨压增高的情况少见。MSP降低的情况可见于：盆底失弛缓综合征。由于外括约肌的运动不协调导致MSP减低。系统性硬化症。Massone等13报道了12例患者，MSP明显降低。骶神经损伤。各种原因造成的骶神经损伤，例如阴道分
6、娩14、脊髓损伤都可见MSP明显降低。甲状腺功能亢进。Deen等15报道了20例甲亢患者MSP明显降低，甲状腺功能减退的患者MSP和对照组无显著性差异。MSP的临床意义目前主要通过测知MSP，排除各种器质性因素以便选用生物反馈治疗训练患者外括约肌的功能达到治疗目的。 直肠感知阈值 直肠感知阈值指将气囊置入受检者直肠后，患者有感觉的最小的气囊容积。一般情况下，510 ml时受检者即有感觉，直肠的这种张力感受器目前定位还不清楚。直肠感知阈值在肠易激综合征中的研究最多，大部分文章都报道IBS的直肠感知阈值是降低的，并且有报道将直肠感知阈值作为IBS的诊断指标特异性是%，敏感性是%16。Kwan等17
7、报道在IBS中直肠感知阈值是可变的，与患者不同的生理状况有关，例如情绪激动和不同的疼痛状况有不同的直肠感知阈值。直肠感知阈值降低可见于：功能性消化不良。Bouin等18报道了30例功能性消化不良患者95%出现直肠感知阈值降低。肛瘘患者瘘管切除术后直肠感知阈值降低。直肠脱出的患者可测到直肠感知阈值降低。骨盆放化疗后。直肠感知阈值升高可见于骶骨发育不全19和溃疡性结肠炎的患者20。能降低直肠感知阈值的药物是5羟色胺4受体阻滞剂替加色罗21，能升高直肠感知阈值的药物有报道的是缩胆囊素八肽22。直肠感知阈值是直肠神经传导的一个指标，一般情况下与直肠本身的病变和直肠的神经传导有关。 直肠最大容量阈值 直
8、肠最大容量阈值指气囊在受试者直肠中继续扩张至患者出现最大便意或有胀痛感时的气囊容积。直肠最大容量阈值有一个一般的正常 参考 值，国外的报道一般是男性140320 ml，女性170440 ml，国内未见大规模的报道。阈值升高可见于：先天性巨结肠23。患者的直肠容积可明显增大，神经反射减弱，阈值可明显增高。特发性便秘。Liu等24报道了30例特发性便秘的患者阈值增高。阈值降低可见于甲状腺功能亢进症及肠易激综合征等。 直肠肛门测压的评价及研究策略 直肠肛门测压还有很多其他的指标例如：直肠静息压、肛管直肠屏障压、肛管最大自主收缩时间等。由于目前研究得较少，临床意义不大，本文未予阐述。直肠肛门测压作为一
9、种检查方法，虽然不能直观地反映胃肠道的器质性病变，但是能对胃肠道功能性疾病进行客观的描述，方便医生对患者的胃肠道功能进行客观的评估。虽然还不能通过直肠肛门测压来进行临床诊断，但它提供的数据提高了我们对胃肠道功能性疾病的认识，方便我们进行临床科研。目前的研究主要集中在肛门直肠疾病、功能性消化不良、肠易激综合征等方面。总的来说，直肠肛门测压作为一种检测肛门直肠压力的方法30多年来得到了飞速的 发展 ，但国内目前直肠肛门测压研究相对较少。笔者搜索了 中国 期刊网最近5年的文章，仅查到不足80篇 文献 ，主要涉及到的是肛门直肠疾病的一些指标的数据 分析 ；而PubMed上可检索到1 000多篇，涉及到
10、各种疾病的基础和临床研究，但中医中药的报道几乎为零，这就为我们的中医中药研究胃肠道动力提供了新的思路和机会。 中药对胃肠功能障碍疾病具有明显的 治疗 作用，但作用机制尚不清楚，可结合方剂的药物监测25利用肛门直肠测压这种方便的检测 方法 获得客观的量化数据，进行中药的促胃肠动力 研究 。例如重症急性胰腺炎能引起明确的胃肠动力障碍，我科在中药治疗重症急性胰腺炎方面取得了可喜的进步，将病死率从国际上的25%26下降到%左右27，基于这种思路我们开展了“柴芩承气汤治疗重症急性胰腺炎中药动学肠动力肠菌移位的关系”的研究。 参考 文献 1 Pfefferkorn MD, Croffie JM, Cork
11、ins MR, et al. Impact of sedation and anesthesia on the rectoanal inhibitory reflex in childrenJ. J Pediatr Gastroenterol Nutr,004,(3):24327. 周雪莲, 陈飞波, 欧弼悠, 等. 新生儿先天性巨结肠直肠肛管压力监测及其临床意义J. 中华儿科杂志,004,(9):81683. Emir H, Akman M, Sarimurat N, et al. Anorectal manometry during the neonatal period: its spe
12、cificity in the diagnosis of Hirschsprungs diseaseJ. Eur J Pediatr Surg, 1999, (2): . Deen KI, Premaratna R, Fonseka MM, et al. The rectoanal inhibitory reflex: abnormal response in diabetics suggests an intrinsic neuroenteropathyJ. J Gastroenterol Hepatol, 1998, 1(11): . Pucciani F, Rottoli ML, Bol
13、ogna A, et al. Anterior rectocele and anorectal dysfunctionJ. Int J Colorectal Dis, 1996, 11 (1): 19. Schmidt A. Electromanometrical investigations in patients with isolated neuronal intestinal dysplasia (NID)J. Eur J Pediatr Surg, 1994, (5):10314. Aytac B, Cakar S. Anal canal pressure in anal fissu
14、re before and after internal sphincterotomyJ. Acta Chir Belg,003, 10(5):11512. Andersson P, Olaison G, Hallbook O, et al. Increased anal resting pressure and rectal sensitivity in Crohns diseaseJ. Dis Colon Rectum,003,(12): . Karlbom U, Lundin E, Graf W, et al. Anorectal physiology in relation to cl
15、inical subgroups of patients with severe constipationJ. Colorectal Dis,004, (5):43349. 10 Rao SS, Ozturk R, Stessman M. Investigation of the pathophysiology of fecal seepageJ. Am J Gastroenterol,004,(11):. 11 Scarlett Y. Medical management of fecal incontinenceJ. Gastroenterology,004, 12(1):563. 12 Torrabadella L, Salgado G, Burns RW, et al. Manometric study of topical sildenafil (Viagra) in patients with chronic anal fissure: sildenafil reduces anal res
