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1、从本学科出发，应着重选对国民经济具有一定实用价值和理论意义的课题。课题具有先进性，便于研究生提出新见解，特别是博士生必须有创新性的成果消化道出血部位诊断的探讨 作者：郝怀珍，李向红，白志强 【关键词】 胃肠出血；消化系统疾病诊断；误诊；步骤 摘要 目的：通过消化道出血患者进行诊断线索 分析 及误诊、漏诊分析，探讨消化道出血诊断的基本步骤。 方法 ：对22年来住院的846例消化道出血患者的临床资料进行回顾性分析。结果：黑便、呕血、持续进行胃管引流和黏液性血便对消化道出血部位的诊断有一定的价值。结论：为避免误诊、漏诊，提出诊断消化道出血应遵循的诊断和验证诊断的步骤。 关键词 胃肠出血；消化系统疾病
2、诊断；误诊；步骤 消化道出血的病因复杂，单凭经验诊断易造成误诊及漏诊。近22年来，我们通过对我院住院的846例消化道出血患者的诊断线索进行分析，及对其中误诊及漏诊的87例进行原因分析，初步探讨消化道出血诊断的病因，以避免误诊和漏诊。 1资料与方法 资料来源 我院1979年1月至XX年1月住院的消化道出血患者846例，其中男487例，女359例，年龄12岁79岁，平均年龄40岁。其中在院内或院外发生过误诊漏诊87例，男56例，女31例，年龄12岁79岁，平均年龄45岁。本 研究 剔除下列对象：诊断未明的病例；12岁以下的儿科病例。 方法 对846例患者的主要临床表现(对消化道出血的部位与病因的诊
3、断价值)以及误诊、漏诊的原因进行回顾性分析。 2结果 .1单纯表现为黑便者433例 其中10例在短期(2个月6个月)内第二次住院后转外院诊治被发现其黑便主要来源于右侧结肠癌的慢性出血5例，空肠腺瘤出血3例，空肠恶性内皮瘤出血2例。这些患者在第一次住院胃镜检查时发现胃部有病变，其中活动性消化溃疡6例，胃黏膜糜烂4例。 .2表现为呕血伴有黑便者，有107例 其中1例空肠上段(距十二指肠悬肌cm的空肠处)的平滑肌肉瘤出血患者，被误诊为上消化道出血。其余病例均通过急诊胃镜确诊，说明呕血为上消化道出血的特征性表现。 .3曾予胃管引流以观察胃 内容 物情况者有125例 其中抽吸液有血者61例，经胃镜检查均
4、为胃及十二指肠上段的病变出血，无一例误诊；持续胃管吸引无血者64例，经胃镜检查确诊以上消化道出血者59例(胃角溃疡28例，胃窦溃疡18例，十二指肠球部溃疡13例)，59例溃疡表面均有黑色血痂形成。另有5例患者行纤维结肠镜检查诊断溃疡性结肠炎4例，糜烂性直肠炎1例。 .4表现为黏液血便或滴血性血便者有159例 最终均经纤维结肠镜检做出诊断，其中26例溃疡性结肠炎曾被误诊为痢疾，16例溃性直肠炎被误诊为痔疮出血，另7例以滴血性血便为表现的直肠癌，亦被误诊为内痔；结肠癌20例被误诊为细菌性痢疾，有90例被诊断为慢性结肠炎伴糜烂。 .5表现为大量血便伴循环失代偿者有16例 全部患者无呕血且胃管抽吸液中
5、无血。除1例为十二指肠水平段憩室出血外，其余均为下消化道出血，其中结肠出血11例，小肠出血4例。其中3例经肠系膜造影确定出血部位进行了手术 治疗 ；10例保守治疗、止血后经结肠镜检查确诊；3例经手术探查结合术中内镜检查发现结肠出血，说明大量血便且胃管抽吸液无血者主要为下消化道出血。 .6以贫血为主要表现者 例右侧结肠癌患者初次住院时诊断为缺铁性贫血，入院治疗后血红蛋白水平回升，出院后不久贫血又加重而再次入院，复诊才发现为右侧结肠癌导致的慢性失血。 3讨论 .1造成误诊漏诊的主要原因 .对黑便的来源认识 片面把黑便全部归属于上消化道出血。虽然黑便是上消化道出血的常见原因1,但部分下消化道出血只要
6、量不大，出血速度慢，也可表现为以黑便为主，上述10例转外院诊治病例中右侧结肠癌5例，空肠腺癌出血3例，空肠恶性内皮瘤出血2例，就是因为主诊医生对这点认识不足，而被漏诊。 .对同时存在多种病变的可能性估计不足 消化道长达mm，患者同时存在2个以上的病变并非不可能。因此当发现一个病变，但未能发现出血证据(血痂或渗血)时，不能武断地认为是该病变引起出血，尤其慢性胃炎，这一常见的病症几乎见于所有接受胃镜检查者，如胃镜诊断为慢性胃炎，并不意味着这是出血的病因。在胃镜开展的早期，曾有学者认为慢性胃炎是上消化道出血的常见原因，溃疡病是次要原因，这种观点不准确，对临床曾起了误导作用1。虽然消化道溃疡是上消化道
7、出血的首要原因，但当胃镜发现消化性溃疡而未见活动性出血证据时，亦不能肯定出血就是溃疡引起，应进行验证诊断，即边 治疗 、边注意观察，定期复查粪常规和潜血试验，如不经输血及补充铁剂，粪潜血阴转，血红蛋白能回升，说明原溃疡可能为出血的原因，否则应进行进一步检查。如胃镜和结肠镜检查无异常发现，应检查小肠，如核素扫描、选择性肠系膜血管造影，术中内镜检查和小肠镜检查。临床上结肠病变引起出血的发生率比小肠病变引起出血的发生率高，对黑便者，如胃镜未发现病变，应即行结肠镜检查，如仍未发现异常，才做小肠镜检查。 .主观地把滴血性血便及黏液血便归属为内痔的表现 这是下消化道出血误诊的常见原因。应认识到便后滴血不是
8、内痔的独有症状，凡近肛门或近端直肠病变，便后均可出现滴血，避免误诊的 方法 是常规对滴血性血便进行直肠指检和直肠、乙状结肠镜检查；对黏液血便者应常规进行结肠镜检查。 .对缺铁性贫血不是最终的病因学诊断认识不深 缺铁性贫血的常见原因为慢性失血，是中老年肠道癌患者的一个特征性症状，因此对40岁以上的缺铁性贫血患者，应常规做胃镜和结肠镜检查，以便能找出失血的原因，本组有6例右侧结肠癌的漏诊就是因未能找到病因，满足于缺铁性贫血的诊断所致。 .2消化道出血临床诊断的常规步骤 为避免误诊和漏诊，提出以下临床诊断和验证诊断的步骤。 .呕血和胃管抽吸有血者属上消化道出血 上消化道出血最有效的诊断方法为急诊胃镜
9、检查，但胃镜检查仍然可能存在盲区，如十二指肠水平段及升段，胃镜一般不能到达，但认真勾拉也可到达，所以该处有病变时，胃镜检查有漏诊的危险，遇这种情况应做气钡双重造影，肠系膜血管造影或小肠镜检查。检查步骤为：若呕血加胃管抽吸液有血，即行胃镜急诊检查：找到明确的病变，诊断可确立；发现病变，但无出血依据，需行验证治疗，如验证治疗有效则病因明确；如不能验证，则应行X线钡餐或肠系膜血管造影或小肠镜检查(重点十二指肠全段)。 .单纯黑便者 若出血部位未确定，检查步骤如下：先行胃镜检查，如胃镜检查结果阳性，可确诊；若结果阴性，再行小肠气钡双重造影。小肠气钡双重造影的阳性低，如怀疑小肠病变，应多次检查或在出血活
10、动期行肠系膜动脉造影，或小肠镜检查，手术探查或术中内镜检查。必要时行结肠镜检查或钡剂灌肠，必要时再行小肠镜检查。 .大量血便不伴呕血者 应停留胃管抽吸监测：有血考虑上消化道出血，按呕血检查步骤进行；若抽吸无血，应考虑十二指肠降部以下出血可能性大。出血间歇期，应做小肠气钡双重造影或小肠镜检查，或纤维结肠镜检查；出血活动期，应肠系膜血管造影，核素扫描肯定诊断，若仍不能确定诊断，行手术探查和术中内镜检查2。对黏液血便、粪便表面附血、滴血性血便者属结肠直肠或肛管部位出血。除常规进行直肠指检及粪便支原体检查外，应常规进行结肠镜检查。 参考 文献 ： 1吴惠生，林赛贞，李瑜元，等.紧急胃镜检查对上消化道大出血的诊断价值J.内镜，1991，8(1):3132. 2吴锡深.上消化道出血的纤维内窥镜诊断J.内镜，1985，2(1):47. 课题份量和难易程度要恰当，博士生能在二年内作出结果，硕士生能在一年内作出结果，特别是对实验条件等要有恰当的估计。
