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1、抗菌药物临床应用的基本原则（2011）,承德市肿瘤医院 辛建会,第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则,抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：(1)有无指征应用抗菌药物；(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。 一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用
2、抗菌药物。 二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,四、治疗方案应综合患者、病原菌种类及抗菌药物特点制订,根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。 （一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。 （二）给药剂量： （三）给药途径： （四）给药次数：青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除
3、半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。 （五）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。 （六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。,第二部分：外科手术预防性使用抗菌药物,手术预防使用抗菌药物的目的：外科手术预防性使用抗菌药物的目的是预防手术后切口感染，以及清洁污染或污染手术
4、后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。而非预防术后在ICU停留时间长等发生的感染。术前已存在细菌感染的手术应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物，术中及术后继续应用，不列为预防性应用，不属预防用药范围。 一、外科手术预防用药基本原则 ： 1. 清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起
5、博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。 2.清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。,第二部分：外科手术预防性使用抗菌药物,3. 污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需应用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴
6、。 4. 外科预防用抗菌药物的选择：抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。,第二部分：外科手术预防性使用抗菌药物,5、给药方法： 抗菌药首剂给药时机 ： 在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，万古霉素、氨基糖苷类或喹诺酮类等抗菌药，为减少快速滴注给药可能发生的不良反应，应在手术前2小时给药，或在诱导前刚好滴完，肌注给药应在手术前给
7、予，直肠用甲硝唑应在手术前24小时给予，口服甲硝唑应在术前612小时给予。此外，如果术中需使用近端止血带，所用药物应在止血带充气前给药完毕。剖宫产患者抗菌药物于夹住脐带后静脉滴注。使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。 疗程： 抗菌药的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时；手术时间较短（2小时的清洁手术，术前用药1次即可，接受清洁污染手术预防用药时间一般不超过24小时，必要时可延长至48小时，污染手术可依据患者情况酌情延长。多数研究结果显示，在手术切口缝合后继续预防性使用抗菌药物并无必要，
8、而且延长预防性使用抗菌药应用与耐药菌的出现密切相关。持续预防用药直至拔除引流管的方法未被证实有益。也不建议留置尿管期间预防性口服抗菌药。 术中重复给药 ：如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。手 术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。需长时间的手术可选用半衰期长达78小时的头孢曲松，则无需追加剂量。 内酰胺类药静脉给药，应2030分钟内滴完，不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度，而且内酰胺类药物水中不稳定，易分解失效。,二、容易导致手术部位感染的危险因素。 病人因素 ； 术前处理 ； 手术情况 高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部
9、位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症;术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防 ;手术时间长、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底,第二部分：外科手术预防性使用抗菌药物,三、手术部位感染的细菌学 最常见病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌）和肠 道杆菌科细菌（大肠杆菌、肠杆菌、克雷伯菌属等）。其次，在发达国家， 肠球菌占据了第3位，在国内则肠球菌相对少见，绿脓杆菌相对多见。国内
10、暂 无有关SSI致病菌的大组检测报告，但据近年大城市医院外科感染致病菌的调 查结果，头三位是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌及绿脓杆菌。 SSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的，即来自病人本身 的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球 菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。 手术切开胃肠道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌、革兰阳性球菌 （如肠球菌），在结直肠还有厌氧菌（主要是脆弱类杆菌）。,第二部分：外科手术预防性使用抗菌药物,各类手术最易引起SSI的病原菌 介入治疗手术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 心脏手术 金黄色
11、葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 神经外科手术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 血管外科手术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 乳房手术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 头颈外科手术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 经口咽部粘膜切口的大手术菌 金黄色葡萄球菌，链球菌，口咽部厌氧菌（如消化链球菌） 腹外疝外科 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 应用植入物或假体的手术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 矫形外科手术（包括用螺钉、钢板、金属关节置换） 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，革兰阴性杆菌 胸外科手术（食管、肺） 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌
12、胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌，链球菌，口咽部厌氧菌(如消化链球菌) 胆道手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱类杆菌） 阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱类杆菌） 结、直肠手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱类杆菌） 泌尿外科手术 革兰阴性杆菌 妇产科手术 革兰阴性杆菌，肠球菌，B族链球菌，厌氧菌,第二部分：外科手术预防性使用抗菌药物,四、 手术预防抗菌药物的选择 1、心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和矫形手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定。 2、进入腹、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用二、三代头孢菌素如头孢呋辛、头孢曲松、头
13、孢噻肟。 3、下消化道手术、某些妇产科及经口咽部粘膜的头颈手术易有厌氧菌感染，需要同时覆盖肠道杆菌及厌氧菌，一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑；或用同时具有抗厌氧菌活性的头孢西丁。下消化道手术除术中预防用药外，术前一日要分次口服不吸收或少吸收的肠道抗菌药物（如庆大霉素），并用口服泻剂或灌肠清洁肠道。不主张术前连用数日。 4、肝、胆系统手术，可用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松或头孢哌酮。 5、泌尿外科手术，术前尿培养应阴性，否则应术前抗菌治疗。前列腺切除术单剂庆大霉素（或阿米卡星）预防用药可减少术后菌血症发生，加强导尿管护理及早期拔管可将菌尿率降至最低。经直肠前
14、列腺活检术后常有无症状菌尿和菌血症，未证实需预防用抗菌药，若认为有必要，可用庆大霉素（或阿米卡星）。,第二部分：外科手术预防性使用抗菌药物,6、矫形手术，择期手术前应注意慢性或复发性皮肤感染、泌尿生殖系感染、齿源性败血症或其他通常可能未按常规积极治疗的感染。将抗生素混入粘固粉用于初期的或非感染的关节植入术未被证实有益，但对已感染的关节假体置换有益。 7、截肢术，特别是缺血的下肢截肢术，可发生梭状芽孢杆菌感染，机会虽小但后果严重，可用青霉素，诱导麻醉时静脉给药，然后每6小时1次，共48小时，或甲硝唑500mg诱导麻醉时静脉给完，然后每12小时1次，共48小时。 对内酰胺类过敏不宜使用头孢菌素时，
15、针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素或万古霉素，针对革兰阴性杆菌可用氨曲南，氨基糖苷类或喹诺酮类。 万古霉素一般不作预防用药，除非有特殊适应证，如已有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）所致的手术部位感染流行或已有MRSA寄殖者宜用万古霉素作预防用药。建议医院收治MRSA携带高危人群，如那些先前已在医疗机构停留5天以上的患者，应常规进行MRSA培养，监测寄殖情况，以利后续药物选择。 临床各科应根据实际情况及细菌耐药性的变迁，综合考虑患者的病生状态及药物特点合理选用抗菌药物。,第二部分：外科手术预防性使用抗菌药物,手术预防抗菌药物选择 心脏手术 唑啉或拉定；氯唑西林；呋辛；过敏则用克林或万古 神经外科手术 唑啉或拉定；氯唑西林；曲松；过敏则用克林或万古 血管外科手术 唑啉或拉定；氯唑西林；呋辛；过敏则用克林或万古 乳房手术 唑啉或拉定；过敏则用克林或万古 头颈外科手术 唑啉或拉定；过敏则用克林或万古 腹外疝外科 唑啉或拉定；过敏则用克林或万古 应用植入物或假体的手术 唑啉或拉定；呋辛；过敏则用克林或万古 矫形外科手术（包括用螺钉、 钢板、金属关节置换） 拉定或唑啉；呋辛；氯唑西林；过敏则用克林或万古 经口咽部粘膜切口的大手术 唑啉或拉定；氯唑西林；呋辛；甲硝唑 胸外科手术（食管、肺） 唑啉或拉定；呋辛；曲松；过敏则用克林或万古 胃十二指肠手术 呋辛；美他醇(美唑) 胆道手术 曲松
