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1、股骨近端骨折 内固定选择及治疗策略,南京市中医院 孙欣,股骨粗隆间骨折：指发生在大小粗 隆之间部位的骨折,也叫转子间骨折。,股骨颈骨折：股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折,股骨粗隆间骨折,主要内容,临床特点 分型 治疗策略 内固定选择 失败病例,分型,Evans分型（1949） Evans-Jensen分型（1975） AO分型（1981）,分型,Evans分型,Evans分型,根据骨折线方向分为两种主要类型。 骨折不稳定其中 型1度和型2度属于稳定型占72， 型3度、型4度和型属于不稳定型占28。 Evans观察到稳定复位的关键是修复股骨转子区后内侧皮质的连续性，简单而实用，并有助于理解稳定性
2、复位的特点，准确的预见股骨转子间骨折解剖复位和穿钉后继发骨折移位的可能性。,分型,Evans-Jensen分型,基于大小粗隆是否受累及复位后骨折是否稳定而分为五型。 型：2骨折片段，骨折无移位。 型：2骨折片段，骨折有移位。 型：3骨折片段，因为移位的大粗隆片段而缺乏后外侧支持。 型：3骨折片段，由于小粗隆或股骨矩骨折缺乏内侧支持。 型：3骨折片段，缺乏内侧和外侧的支持，为型和型的结合。,Evans-Jensen分型,Jensen研究发现、型骨折94复位后稳定；型骨折33复位后稳定；型骨折21复位后稳定；型骨折8复位后稳定。 Jensen指出大小粗隆的粉碎程度与复位后骨折的稳定性成反比。 Je
3、nsen等在Evans分型的基础上改良，应用更广，研究表明，Jensen等改良的Evans分型为判断复位后的稳定性和骨折再次移位的风险提供了最为可靠的预测。,分型,AO分型,A1型：经转子的简单骨折(两部分)，内侧骨皮质仍有良好的支撑，外侧骨皮质保持完好。 1、沿转子间线； 2、通过大转子； 3、通过小转子。 A2型：经转子的粉碎骨折，内侧和后方骨皮质在数个平面上破裂，但外侧骨皮质保持完好。 1、有一内侧骨折块； 2、有数块内侧骨折块； 3、在小转子下延伸超过1cm。 A3型：反转子间骨折，外侧骨皮质也有破裂。 1、斜形2、横形3、粉碎。 AO分型便于进行统计学分析。既对于股骨转子间骨折具有形
4、态学描述，又可对于预后作出判断。同时在内固定物的选择方面也可出建议。,无论选择哪一种分型，在术前对于骨折的稳定性作出判断十分重要。 股骨粗隆间骨折稳定与否取决于两个因素： a)内侧弓的完整性(小粗隆是否累及)； b)后侧皮质的粉碎程度(大粗隆粉碎程度)。 另外，逆粗隆间骨折非常不稳定。 小粗隆骨折使内侧弓骨皮质缺损而失去力学支持，造成髋内翻。大粗隆骨折则进一步加重其矢状面不稳定，其结果造成股骨头后倾。逆粗隆间骨折常发生骨折远端向内侧移位，如复位不良则会造成内固定在股骨头中切割。骨折的不稳定是内固定失效(弯曲、断裂、切割)的因素之一。,分型意义,治疗策略,医生不能控制的： 病人骨骼质量 病人的依
5、从性 病人的合并症 病人骨折类型,应尽力做到： 辨认骨折类型 选择合适固定 准确骨折复位 尽量减少花费,治疗策略,选择股骨头颈骨质量最好的部位固定 内固定物应位于股骨头颈的中央或者偏下 股骨头颈的前上方为骨质最差的部位,内固定物的选择,理想器械的选择应具有以下特点： 1、坚强稳定的固定，利于早期的负重功能锻炼 2、更低的切割力、内固定松动及相关器械并发症 3、更简易的植入技术 4、加压技术，促进骨折愈合 5、可微创操作，减少并发症 6、费用低廉,内固定物的选择,克氏针内固定 某文献上的图片，这样的手术方式能选择吗？,内固定物的选择,空心钉内固定 这样的手术方式可靠吗？,内固定物的选择,固定角钢
6、板内固定 70s出现，曾风靡一时的手术方式。,内固定物的选择,外固定架内固定。 创伤小，手术时间短， 适用 于年老体弱患者。,DHS内固定手术要点： 1、理解DHS的器械特点-能滑动加压 2、选择骨折类型 3、主钉可以滑动，需外侧壁完整 4、张力侧髓外固定，需内侧壁有支撑 5、微创置入，尽可能不影响骨的血运,内固定物的选择,DHS内固定手术失败原因： 1、不合适的骨折类型，如不稳定骨折、反斜骨折 2、复位较差，内侧没有骨支撑 3、过早负重 4、骨质疏松严重，不能提供螺钉把持力,内固定物的选择,外侧壁不完整不选用髋螺钉 外侧壁不完整的病例（反转子骨折、横形的转子间骨折）不应选用髋螺钉，应选用髓内
7、钉,髓内固定方式，更具力学优势 Gamma Nail PFN PFNA 髓内固定在年轻医师中更流行,内固定物的选择,内固定物的选择,对于稳定骨折，髓内固定相对于DHS没有优势。 对于不稳定骨折，髓内固定的力学性能更好，力臂更短，术后器械并发症，如骨头切割，髋内翻、缩短和内固定物松动断裂概率更低,PFN （股骨近端交锁髓内钉 ）,PFNA （股骨近端防旋交锁髓内钉 ） 螺旋刀头， 优势明显,小 结,熟悉骨折的分类及意义 了解器械的作用机制和适应症 掌握一定的手术技巧 患者的年龄、身体情况与经济状况等 最终选择一个最佳的个性化治疗方案 做到治疗前充分评估， 治疗中随时调整， 治疗后积极预防。,股骨
8、颈骨折,骨折病理分型,按骨折线部位分,头下型骨折,颈中型骨折,基底部骨折,血供破坏大，骨折难愈合，预后差,血供破坏少，骨折易愈合，预后好,骨折病理分型,按骨折线走向,外展型,内收型,移位少，骨折稳定， 血运破坏少，愈合率高,移位大，骨折不稳定， 血运破坏大，愈合率低,治疗方法（1）,传统疗法,手法整复,皮肤牵引,骨牵引,配合中药,穿丁字鞋,治疗方法（2）,手术疗法,三翼钉,加压螺丝钉,多根克氏针,带血管植骨,人工髋关节,治疗上的二大难题,股骨头缺血性坏死（占2040%） 骨折不愈合率高,并发症 （年老体弱，伤前高血压、心脏病、糖 尿病 骨折卧床后，引起肺炎、心衰、中 风、肾炎、泌 感、褥疮等）
9、,抉择 “三年学技术，七年学指针”,决策比技术更重要！,目前主流观点：,经济、创伤小,1.Tidermark J, Ponzer S, Svensson O, et al.Internal fixation compared with total hip replacement for displaced femoral neck fractures in the elderly. A randomised, controlled trial. J Bone Joint Surg Br 2003;85(3):380-388 2.Chen WC, Yu SW, Tseng IC, et al.T
10、reatment of undisplaced femoral neck fractures in the elderly. J Trauma 2005;58(5):1035-1039,空心钉治疗囊内股骨颈骨折,Swiontkowski和Winquist指出经皮空心钉 固定大多数的嵌插和无移位骨折 即使对于老年痴呆的病人也是一个低风险的小手术,1. Swiontkowski MF, Winquist RA (1986) Displaced hip fractures in children and adolescents. J Trauma 26:384388 2. Van Dortmont
11、LM, Douw CM, van Breukelen AMA, Laurens DR, Mulder PG, Wereldsma JC, van Vugt AB (2000) Outcome after hemiarthroplasty for intracapsular femoral neck fracture related to mental state. Injury 31:327331,60岁,人工髋关节置换适应证选择的基本原则,69,什么是关节置换?,用人工制造的关节代替疼痛且丧失关节功能的关节的方法.常用于髋关节及膝关节。,70,什么是人工髋关节？,71,还有非骨水泥型的假体,
12、这种假体适合于年轻型的病人或活动量较大的患者。另外，还可能会将骨水泥型的股骨头假体与非骨水泥型的髋臼假体配合使用。,人工髋关节有多种类型的设计及多种材料，但一般来说都有两部分组成，高光滑度的金属股骨头假体和由耐磨塑料组成髋臼假体，它可能还会有金属外壳包裹。还要用特殊的外科水泥即骨水泥填充在假体与骨之间的腔隙来固定假体。,72,常用的材料,金属材料 陶瓷材料 有机高分子材料,73,74,骨水泥型假体,生物型假体,Content,一、掌握适应证的基本原则 二、全髋置换的基本前提条件 三、全髋关节置换术的目标 四、患者的选择 五、手术时机的选择 六、患者的期望值 七、掌握禁忌证的原则 八、另：人工股
13、骨头置换的适应证和禁忌证,一、掌握适应证的基本原则,“适应证”和“禁忌证”这两个概念实际上代表的必须是由医师和患者来共同完成的复杂决策过程的结果。任何医疗决策都要认真考虑特定操作的潜在风险和益处，对于外科医生尤其如此。,患者和医师都必须认真评估手术治疗可能出现的结果，在病情复杂的情况下，更需要医师有良好的沟通和教育能力，来向患者告知特定手术操作的风险和益处，使患者能够积极地参与到手术决策过程当中来。,“适应证”的定义,“适应证”的定义为患者能够从手术中获益，同时又能保证与手术相关的特定风险足够低的情况。,“禁忌证”的定义,“禁忌证”则与此相反，指的是手术的风险或者手术失败的可能性超出了手术预期
14、的益处。,决策,手术前必须对患者的主诉、病理状况和一般健康状况进行仔细的评价，权衡各种可能出现的情况，对风险与受益平衡对于某个具体患者是否合适做出最终的判断。 收益比/性价比,“风险-受益”分析过程,对于任何一项择期手术来说，一项非常重要的需要考虑的因素是有可能导致严重并发症甚至死亡的围手术期时间的相对风险。 早期的全髋关节置换术，由于肺栓塞一项所造成的死亡率就高达2%。 这实际上是一个非常负责的风险-受益分析过程,二、全髋置换的基本前提条件,必须考虑的三个条件。,（一）第一个前提条件是，关节置换术是一类具有时间限制性的手术。,股骨和髋臼部件25年的生存率：接近90% 在决定全髋关节置换时，年
15、龄成了一个非常重要的因素。 假定没有过多的并存疾病，而且引起症状的髋关节疾病适合于进行关节置换术，那么老年患者应当是关节置换术较佳的适宜人群，因为人工关节植入物的寿命有可能超过患者的预期寿命。 年轻患者在其一生中很有可能需要进行多次翻修手术，关节功能将随之不断减退。,儿童和年轻患者,尽管很难界定出一个明确的年龄标准，但儿童和年轻患者还是应尝试其它治疗方法，例如关节融合或者截骨矫形术。 然而在这之前我们必须认真考虑，这类治疗是否能够充分缓解症状，将关节置换术向后推迟相当长的一段时间，是否会使将来的全髋关节置换术变得非常复杂，或者对将来全髋关节置换术的效果产生不利影响。,（二）第二个前提条件是，在
16、进行关节置换术之前，非手术治疗已无法充分缓解患者的症状,这些治疗方法包括 使用助行装置 减轻体重 全身或局部药物治疗 活动方式的调整等,非手术治疗方法在年轻患者中较老年患者更有可能出现协同作用 在老年患者中长时间地尝试非手术治疗不仅耗费时间，而且极少能够像全髋关节置换术一样能有效缓解症状并改善功能。 因此，这些非手术治疗措施应当更积极地应用于年轻患者。 同样，医师也必须清楚，非手术治疗同样存在风险，这些风险包括胃肠道出血以及肝、肾和心脏的潜在毒性,（三）活动量和症状严重程度,是决定是否适宜行关节置换术时需要考虑的另外两个重要因素。 患者在手术治疗之前最常见的主诉是疼痛，而且常与活动相关 对于明显适合于通过活动方式调整来缓解症状的患者，以及由于年龄、并存疾病或其它因素而造成全髋关节置换术并非最佳选择者，医师应当向其建议非手术治疗。,例：,一名年轻运动员的髋部
