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1、护理分级标准解读与临床实践,余江县中医院 俞梦佳,护理分级,范围 本标准规定了医院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求。 本标准适用于各级综合医院。专科医院、中医医院和其他类别医疗机构参照执行。,解释 各级综合医院包括一、二、三级综合医院。 其他类别医院包括各专科医院（在无专科医院护理分级标准前参照执行。类同综合医院中的妇、儿、五官科）；“老年护理院”因部分其机构收治的老人属性不是“患者”，则可视为护理院的性质或老人实际状况参照执行。,术语和定义,1.护理分级 2.自理能力 3.日常生活活动 4.BI指数,1.护理分级： 患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护
2、理级别 解释：“和”即二者均考虑：病情+自理能力 “或”即在特定情况下考虑其中的某一方面,“或”即在特定情况下考虑其中的某一方面 重 症 救 治 ！ 案例1: 患者男性，25岁，咳嗽咳痰，发热三天，2016年4 月12日晚8点入急诊科，T：39.5，P：116次/分， R:28次/分，BP：84/40mmHg，诊断：大叶性肺炎 中毒性休克，收入ICU救治，病危，特级护理。,“或”即在特定情况下考虑其中的某一方面 自 理 能 力 ！ 案例2: 患者男性，92岁，家属代诉：咳嗽咳痰发热三天，2016年3月5日上午8点门诊就诊，收入神经内科，入院诊断：肺炎、老年痴呆。入院时有鼻饲管和留置尿管，大便失
3、禁，四肢活动障碍，T：37.5，P：90次/分，R：20次/分，BP：140/90mmHg，一级护理。,2.自理能力： 在日常生活中个体照料自己的行为能力。 3.日常生活活动 人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的具有共性的活动。 解释：强调的是自我照护 “生存环境”：住院环境的改变,Barthel指数Barthel Index（BI） 对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0100。 表1 自理能力分级,B1指数评定细则（共10个指标） 1、进食 用合适的餐具将食物由容器送到口中， 包括用筷子（勺子或叉子）取食物，对碗（碟）的
4、把持、咀嚼、 吞咽等过程。 10分：可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物） 5分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助） 0分：需极大帮助或完全依赖他人或留置胃管。 2、洗澡 5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。 0分：在洗澡过程中需他人帮助。 3、修饰 包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。 5 分：可自己独立完成。 0分：需他人帮助。,4、穿衣 包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等。 10分：可独立完成。 5分：需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、 系扣子、拉拉链、系鞋带等）。 0分： 需极大帮助或完全依赖他人。 5、控制大便 10分：可控制大便。
5、5分：偶尔失控，或需要他人提示。 0分：完全失控。 6、控制小便 10分：可控制小便。 5分：偶尔失控，或需要他人提示。 0分：完全失控，或留置导尿管。,7、如厕 包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。 10分：可独立完成。 5分：需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤 等） 。 0分：需极大帮助或完全依赖他人。 8、床椅转移 15分：可独立完成。 10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖） 。 5分：需部分帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助） 。 0分：完全依赖他人。,9、平地行走 15分：可独立在平地上行走45m。 10分：需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等
6、辅 助用具） 。 5分：需极大的帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，坐 在轮椅上自行在平地上移动） 。 0分：完全依赖他人。 10、上下楼梯 10分：可独立上下楼梯。 5分：需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐等） 。 0分：需极大帮助或完全依赖他人,护理级别： 依据患者病情和自理能力分： 特级护理 一级护理 二级护理 三级护理,分级方法 一、患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级 解释 1.以特定的时间界定了“住院患者”不包括门诊、急症急救 及留观，门诊血透等患者 2.“应”应该，必须做出的确定，并在医嘱中呈现。 3.“住院患者”即因病而入院，故护理级别制定首先由医生 确定病情等级
7、：有无“病危或病重”等级描述，若有“病危 或病重“首先根据病情确定护理等级；若无”病危或病重” 等级描述的患者可根据患者实际情况视其为“病情趋向稳 定的病重或病情稳定、康复者。,二、根据患者Bl指数，确定自理能力的等级,三、将病情等级和（或）自理能力等级进行评定，确定患者 护理分级，临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的 变化动态调整患者或分级。 解释： “动态调整” 1.前提是必须结合患者病情和（或）自理能力综合考虑 2.因“变化”而调整，体现动态 无时间、频率的限定（贯穿于住院期间）。 病情和（或）自理能力的任意一项变化均需重新评估后及时 调整至符合患者病情和（或）自理能力相对应的护理级
8、别。,日常生活活动能力评估频率： 1.入院时评估 2.术后再次评估 3.自理能力发生变化时需评估 4.住院期间给予留置尿管或胃管时需评估 5.病情变化（或更改护理级别时）需随时评估 注：评估日期栏只需写XX月XX日。,分级依据,具备以下情况之一，可确定为特级护理： 1.维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者； 2.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者 3.各种复杂或者大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。 解释： 该条款均以患者疾病的严重程度（危重、抢救、监护）来确定对 护理级别的需求,未提及生活自理能力。 案例1: 患者男性，25岁，咳嗽咳痰，发热三天，2016年4 月12
9、日晚8点入急诊科，T：39.5，P：116次/分， R:28次/分，BP：84/40mmHg，诊断：大叶性肺炎 中毒性休克，收入ICU救治，病危，特级护理。,病情评估：病危： 中毒性休克，24小时动态监测生命体征，使用血管活性药物，血流动力学监测。 自理能力评估：重度依赖 确定护理等级：特级护理 分析： 自理能力“重度依赖”是因为病情所限； 该患者的护理等级是依据病情的危重程度确定。,具备以下情况之一，可确定为一级护理： 1.病情趋向稳定的重症患者； 2.病情不稳定或随时可能发生变化的患者； 3.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 4.自理能力重度依赖的患者。 解释： 该条款中对病情等级程
10、度的描述是相对于特级护理范畴之后（特级以维持 生命、抢救；危重变化并监护抢救；大或复杂、严重）此条款关键界 定于“急救”之后的重症患者。 此阶段疾病刚由危重急救转归，其严重程度及变化还存在一定的风险及不 可测性，故1.2.3还是以病情危重度来确定对护理级别的需求。 4在无病情影响情况下的自理能力等级重度依赖确定护理级别依据。 案例1: 患者男性，25岁，咳嗽咳痰，发热三天，2016年4月12日晚8点入急诊 科，T：39.5，P：116次/分，R:28次/分，BP：84/40mmHg，诊断： 大叶性肺炎、中毒性休克，收入ICU救治，病危。经ICU诊治后，2016年 4月15日的上午病程记录生命体
11、征恢复正常，血常规提示： WBC9X109/L， 胸片提示：左下肺有少量阴影。转出ICU，病重，一级护理。,综合病人状况： 已脱离急救状态的重症患者。 级别调整：级护理 自理能力50分“中度依赖”，依照护理常规中活动要求进行评估。 符合一级“标准” 病情趋向稳定的重症患者 随时可能发生变化的患者,具备以下情况之一，可确定为二级护理： 1.病情趋于稳定/未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依 赖的患者； 2.病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者； 3.病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。 解释： 条款对病情等级程度的描述是相对于“一级”范畴之后的转归状 态（一级：趋于稳定的
12、重症；病情不稳随时变化）。 此处“未明确诊断”应与仍需观察、且轻度依赖并存（不明原因 的持续发热或不明原因反复的腹泻等）。 在无病情影响状况下 3 自理能力中度依赖作为定级依据。,案例1: 患者男性，25岁，咳嗽咳痰，发热三天，2016年4月12日晚8 点入急诊科，T：39.5，P：116次/分，R:28次/分，BP： 84/40mmHg，诊断：大叶性肺炎、中毒性休克，收入ICU救 治，病危。转出ICU第三天病程记录，生命体征平稳，血常规 提示参数在正常范围内，胸片提示未见异常。医嘱停病重， 改二级护理。 综合病人状况： 病情稳定，恢复期 级别调整：级护理，自理能理80分“轻度依赖” 符合“二
13、级”标准 病情稳定，仍需卧床及自理能力轻度依赖的患者,病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可以确定为三级。 解释： 此级别条款明确了疾病的等级程度“稳定、康复”。 “且”包括或允许自理能力存在的轻度依赖（如待甲状腺手 术患者盲人患者，可能存在部分日常活动的依赖。,实施要求,1.临床护士应根据患者的护理分级和医师制订的诊疗计划，为患者提供基 础护理服务和护理专业技术服务。 依据护士条例参照护理分级标准根据医生对患者病情、诊疗计划 及护士对患者自理能力的客观评估，制定护理级别实施对患者有针对性的 护理（针对性的护理=个性化护理） 2.应根据患者护理分级安排相应能级的护士。 3
14、.护理分级应与护士人力合理配置相结合，并纳入绩 效考核等管理体系。 4.医院应根据本标准的要求，完善分级护理的规章制 度，加强住院患者的分级护理管理。,护理分级的执行要求,分级护理：护士应遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。护士条例第十六条护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。,分级护理制度,特级护理 安置病人于抢救室，24小时专人护理。实施床旁 交接班，建 立危重 患者记录单，记录规范。 备有各种抢救仪器和药品，严密观察病情，随时监测生命体征 等指标。观察呼吸机，心电监护仪等运行情况并做好记录。 根据医嘱正
15、确实施治疗，给药措施。 保持各种导管通畅，清洁。按时更换引流袋，详细记录引流量 及色 泽，必要时消毒处理。 保持呼吸道通畅，及时吸氧吸痰，病情允许时协助拍背排痰。 气管切口者按气管切口常规护理。 做好病人的心理护理。,一级护理 每小时巡视患者，观察患者病情变化。 根据患者病情，测量生命体征。 根据医嘱正确实施治疗，给药措施。 保持各种导管通畅，清洁。按时更换引流袋详 细记录引流量及色泽，必要时消毒处理。 提供护理相关的健康指导。,二级护理 每2小时巡视患者，观察患者病情变化。 根据患者病情，测量生命体征。 根据医嘱正确实施治疗，给药措施。 根据患者病情，正确实施护理措施。 提供护理相关的健康指导。,三级护理 每3小时巡视患者，观察患者病情变化。 根据患者病情，测量生命体征。 根据医嘱正确实施治疗，给药措施。 提供护理相关的健康指导。,同样的护理级别，专科不同， 则重点不同，难度也不同。,学习的五个境界 知道悟到做到传道得道 得道：成为习惯 传道：与人分享 做到：付诸实践 悟到：领悟内涵 知道：大致了解,谢谢聆听！,
