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1、急性心力衰竭,沧州中心医院心内六科 吕帅帅,内 容,急性心力衰竭的概念、类型 急性心力衰竭的病因 急性心力衰竭的临床表现 急性心力衰竭病人处理要点,肺循环：血液从心脏进入肺进行氧 合和排除CO2的过程。 体循环：血液通过体循环携带氧气和其他营养成分到达机体细胞，同时运走废物。 前负荷：开始收缩时它的拉伸程度或承受的张力。 即：心室充盈后的舒张期末压。 后负荷：左心室收缩期射血时需要克服的负荷或阻力 。阻力越大，心脏工作负荷越大。,概 述,急性心力衰竭（AHF）系指急性的心脏病变引起心肌收缩力明显降低或心室负荷加重而致急性心排血量显著急剧降低，体循环或肺循环压力突然增高，周围循环阻力增加，导致组
2、织器官灌注不足，急性脏器淤血的临床表现，是一临床综合症。 临床上急性左心衰竭最为常见，表现为急性肺淤血，肺水肿，严重时出现心源性休克。急性右心衰竭是指某些原因（如右心室梗死，大块肺栓塞等）造成右心室心肌收缩力急剧下降或右心室前后负荷加重，右心排血量骤降，脏器淤血的临床综合症。 AHF可突然起病或在原有慢性心衰基础上急性加重。 大多数为收缩性心衰，但也可表现为舒张性心衰。,急性心力衰竭的分类,1、急性左心衰竭 2、急性右心衰竭 3、全心衰,急性心力衰竭的病因,急性左心衰竭的常见病因,1.慢性心衰急性加重：见于引起慢性心衰基础心脏疾病病变的加重，或缺血、感染等诱发因素促发下发生急性失代偿性心力衰竭
3、。 2.急性心肌坏死，损伤：最多见的为缺血性心脏病，急性冠脉综合症，可见于范围较大的急性心肌梗死，急性心肌梗死伴机械并发症（如乳头肌断裂，室间隔穿孔等）；不稳定心绞痛，缺血面积大或缺血严重也可发生急性心衰，尤其见于老年人；原有慢性缺血性心脏病心功能不全者，可在缺血发作或其它诱因下出现急性心衰。 3.急性重症心肌炎：可造成心肌坏死，心肌收缩单位减少，而出现急性心衰。 4.严重心律失常：室上性、室性快速性心动过速，室颤，快速心室率的房颤、房扑，严重的心 动过缓等。,急性右心衰竭的病因,1.右心室梗塞：常伴同左心室下壁心梗同时发生，单独的右心室梗死很少见。右室梗死时可出现右室功能及血流动力学障碍。右
4、心室充盈压、右房压增高，右心室排血量减少，并可使左室舒张末容量下降，降低肺毛压（PCWP） 2.急性肺动脉栓塞，尤其见于大块肺栓塞，使肺血流受阻。出现严重肺动脉高压，右心室后负荷增加和右室扩张，可出现急性右心衰竭，右心排血量下降，血压下降，肺小动脉收缩、缺氧更促进肺动脉高压 3.右侧心脏瓣膜病，常见于慢性右心衰竭急性加重 4.慢性肺源性心脏病急性加重,诱发因素,AHF除了基础心血管疾病的病因外，常有多种诱发因素促发，常见的诱因包括： 1.严重感染，以呼吸道感染为主 2.严重心律失常 3.心脏容量超负荷 4.剧烈的精神和心里紧张、波动 5.严重肾脏疾病，肾功能不全（心肾综合症） 6.慢性心衰患者
5、缺乏有效的管理，治疗的依从性差 7.支气管哮喘发作 8.肺栓塞 9.高心排血量综合症，如：甲状腺功能亢进危象、严重贫血等 10.心肌缺血 11.负性肌力药物应用，如受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂的不合理应用 在关注AHF病因时，必须注意诱发因素，才能很好的进行防治。,心力衰竭的症状,左心衰竭表现为肺循环静脉瘀血和心排血量降低 1.典型症状：呼吸困难 劳力性呼吸困难：左心衰最早症状 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难（“心源性哮喘”） 急性肺水肿：是左心衰呼吸困难最严重形式,2、咳嗽、咳痰、咯血 多在体力劳动或夜间平卧时加重 咳出白色浆液性泡沫状痰，偶见痰中带血丝 发生机制为肺泡和支气管粘膜淤血
6、所致,3.乏力、疲倦、头晕、心悸： 由于心排血量降低，器官、组织灌注不足及代偿性心率加快所致。 严重脑缺氧可出现“潮式呼吸”，嗜睡，眩晕，意识丧失，抽搐等。,4.少尿及肾功能损害症状 严重左心衰竭时肾血流量明显减少，病人可出现少尿，血尿素氮肌酐升高，并有肾功能不全的相关症状。,左心衰竭的体征 肺部湿性啰音 心脏体征：心尖区可闻及舒张期奔马律 心脏扩大、P2、S3(+),右心衰竭症状 体循环淤血：颈静脉怒张、肝淤血肿大、下肢水肿 消化道症状：恶心、呕吐、食欲下降 紫绀,右心衰竭的体征 最低垂部位，对称性、可凹陷性，出现胸腔积液，表示已发生了全心衰 颈静脉充盈或怒张：肝颈静脉反流征阳性亦为右心衰竭
7、的重要征想之一 肝大和压痛：肝因淤血肿大常伴有压痛,全心衰竭 左右心衰竭表现同时存在： 同时具有左、右心衰的临床表现。,体力活动,一般的体力活动不引起过度的 乏力、呼吸困难和心悸,休息时无不适，但一般活动可引起乏力、心悸或呼吸困难,休息时无不适，但于日常的 任何体力活动后可引起症状,休息时也出现心力衰竭症状， 任何体力活动后加重,级,级,级,级,不受限,轻度受限,明显受限,不能从事任 何体力活动,表现,心力衰竭纽约心脏病协会(NYHA)分级,护理诊断及医护合作性问题,气体交换受损：与肺淤血有关 心输出量减少:与心肌功能不良有关 体液过多：与排尿量减少、水钠潴留、输液过多过快有关 活动无耐力：与
8、心排出量减少，氧气供需失衡有关 睡眠形态紊乱：与焦虑、恐惧、夜间呼吸困难和夜尿过多有关 知识缺乏：与缺乏心力衰竭知识有关 医护合作性问题： 潜在并发症-电解质紊乱 潜在并发症-皮肤完整性受损，与水肿、 活动受限有关,护理目标,病人呼吸困难减轻 病人心输出量良好 病人体液平衡 病人焦虑减轻对治疗疾病信心增强 主诉活动耐力增加 病人主诉睡眠效果好 病人及家属了解并能讲述心衰相关知识 未出现并发症：洋地黄中毒和电解质紊乱 只有正确有效地急救护理，才能提高急性左心衰患者最终的抢救成功率，提高患者生存质量。,处理要点,一、体位 临床表现：呼吸困难、强迫坐位、面色青灰、 发绀、大汗淋漓、烦躁等。 处理：立
9、即置患者于坐位，双下肢下垂，减少静脉回流，减轻心脏负荷。,处理要点,二、氧疗 1、保持气道开放。 2、高流量吸氧。 3、肺部听诊湿啰音，50%酒精湿化。 4、严重者面罩加压吸氧，必要时气管插管。,处理要点,三、病情观察 1、监测呼吸频率和节律,咳嗽、咳痰的颜色，性状等。 2、血压、心率、血氧饱和度等。 3、血电解质、血气分析等。 4、准确记录出入量。 5、观察神志、精神状态。 6、皮肤颜色及温度等。,处理要点,四、建立有效静脉通路，按医嘱正确用药 1、周围静脉置管多见，但患者大汗淋漓容易造成皮肤膜失去粘性，加上躁动不安，此时妥善固定尤为重要。 2、快速利尿。 3、注射洋地黄及茶碱类宜慢且恒定（
10、泵）。 4、输注血管活性药物（密切观察血压）。 5、准确记录出入量，严格控制输液量及速度，量出为入。,处理要点,五、心理护理（患者医护） 患者：恐惧、焦虑可导致交感神经系统兴 奋性增高，促使呼吸困难。 医护：保持冷静镇定，操作熟练，忙而不 乱，给予患者安全感，信任感。提供情感上的支持。 监护室无家属陪伴，医护人员要给予必要的陪伴，减轻患者紧张无助的情绪。,陪伴者：进行心理疏导,护理人员要态度热情、安慰鼓励病人 消除病人焦虑、恐惧心理 增加病人治疗疾病的信心,处理要点,体位：坐位，两腿下垂，减少静脉回流 吸氧：50%酒精湿化，高流量 应用吗啡：镇静、解除焦虑 快速利尿:减少血容量和扩张静脉，缓解
11、肺水肿 扩血管药：硝普钠、硝酸甘油、亚宁定 非洋地黄类：多巴胺、多巴酚丁胺 速效洋地黄制剂：西地兰 氨茶碱：强心、利尿平喘及降低肺动脉压 急症缓解后，应着手对诱因、病因的治疗,洋地黄中毒,诱因：低血钾、低血镁、低氧血症、甲低、高龄、急性心肌缺血等。 临床表现： 1、胃肠道反应：食欲减退、恶心、呕吐 2、神经毒性：头痛、忧郁、无力、视力模糊（黄绿视） 3、心脏毒性：心衰加重、各种心律失常、心率慢60次/分,洋地黄中毒的处理,立即停药观察 中毒的处理： 立即停用洋地黄，停排钾利尿剂 心律失常 快速性： 低血钾者：补钾 不低者：利多卡因、苯妥 英钠 缓慢性： 阿托品，临时起搏器 应用苯妥英钠或利多卡
12、因 补充钾盐 补充镁盐,急救后的护理,稳定情绪，安静休息 保暖 避免用力排便 限制钠盐摄入 环境安静 保证安全，预防坠床及躁动所致的脱管等,饮食,饮食及控制钠盐摄入：高蛋白、高维生素、易消化食物 避免饱餐。 食盐一般限制在5克以下 中度心衰：2.5-3克 重度心衰：1克以下 排便的护理： 1.预防便秘 2.排便时切忌过度用力，增加心脏负荷，甚至诱发心律失常。 3.出现便秘：开塞露、口服缓泻剂 皮肤护理： 保持床单位清洁、定时更换体位，防止褥疮发生,健康指导,1积极治疗原发病和诱因 2注意饮食：限制钠盐、利尿补钾 3合理安排活动与休息 4遵医嘱用药 5教育家属给于积极支持 6定期门诊随访，怠慢慢性心衰，最终导致 急性发作 7. 建议每日测量体重（1周内体重增加 超过3kg）,重度患者的康复运动,极重度：被动运动 重度：床边坐立法，每日2次，每次1030min，逐渐增加，直至步行，爬楼梯等肢体活动 开始阶段暂时性体液潴留，可用利尿剂或增加利尿剂的用量来处理，不必停止运动训练,谢谢,
