非ST段抬高型急性冠脉综合征NSTE-ACS的诊疗质量控制标准解读

《非ST段抬高型急性冠脉综合征NSTE-ACS的诊疗质量控制标准解读》由会员分享，可在线阅读，更多相关《非ST段抬高型急性冠脉综合征NSTE-ACS的诊疗质量控制标准解读（56页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、急性冠脉综合征诊治质量控制标准 急性心肌梗死诊治疗解读,江西省心血管病研究所 江西省人民医院心内一科 盛国太,关注胸痛 关注生命系列,临床指南 临床路径 临床规范化治疗,回归临床 回归基本功 回归人文,急性冠状动脉综合征,急性冠状动脉综合征：是不稳定的斑块破裂基础上血栓形成的结果，根据冠状动脉是否闭塞表现为,导致ACS的疾病进程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙 和血栓形成,心肌梗死,缺血性脑卒中 TIA,危重的下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛 间歇性跛行,不稳定性 心绞痛,ACS,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipid core,脂核

2、,血栓,ACS发病机制的两条主线： 不稳定性动脉粥样硬化斑块破裂； 血栓形成,外膜,ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现,血管腔,心电图,心肌酶谱,预后严重性,诊断,CK MB 或肌钙蛋白,ST段抬高心梗,猝死,肌钙蛋白升高或不升高,不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗,进展为ST段抬高心梗,血管完全闭塞,血管未完全闭塞,ST段抬高的 急性冠脉综合征,非ST段抬高的 急性冠脉综合征,血栓是导致ACS的罪魁祸首，所以说： 无血栓无事件（ACS）,中国STEMI现况,STEMI估计年发生率50/10万(直接PCI-5%) 卫生部STEMI诊疗临床路径(2008) 中国STEMI诊治指南 中华心

3、血管病杂志 2010;38(8):675 急性冠脉综合征诊疗质量控制标准,R.B. Jennings et al., Circulation 68-1 (1983) 25-36,40 minutes,3 hours,96 hours,正常 缺血 坏死,AP = anterior papillary muscle PP = posterior papillary muscle,AP,AP,AP,PP,PP,PP,时间就是心肌 ，时间就是生命,9,冠状动脉闭塞后的心肌坏死,心肌坏死比例,血管闭塞时间,after: J. Schaper 1987,10,STEMI治疗目标,恢复心肌再灌注 尽早、完全

4、、持久,降低死亡率 / 改善预后,Yusuf S, et al. Circulation. 1990;82(suppl II):II-117-II-134. Schrder R, et al. J Am Coll Cardiol. 1995;26:1657-1664.,11,STEMI治疗演变,5060年代一般药物治疗，病死率30% 70年代CCU建立，病死率15% 80年代溶栓治疗，病死率10% 90年代冠脉内介入治疗，病死率5% 2000年后冠脉血运重建+各种辅助治疗-血栓抽吸及远端保护装置、抗血小板、抗凝、Statins调脂等措施，病死率 5%,12,STEMI分型,采用ACC/AHA/

5、ESC/WHF ”心肌梗死全球统一定义”分型 1型:与缺血相关的自发性MI 2型:继发于缺血的MI 3型:心脏性猝死 4a型:伴发于PCI的MI 4b型:伴发于支架血栓形成的MI 5型:伴发于CABG的MI,STEMI诊断,疑似STEMI胸痛患者，FMC后10min内ECG Tn I or T & CK-MB而非CPK或LDH 超声有助于鉴别诊断，但并非必需 原则: STEMI的早期诊断主要依据临床症状和心电图，不应因等待生化或影像测定结果而延误治疗,Chin J Cardiol 2010; 38:675,STEMI再灌注方法,溶栓治疗 急诊直接PCI治疗 急诊CABG治疗 前二种方法均能明显

6、改善STEMI患者的生存率，有效降低患者的死亡率。,15,急诊流程,应尽可能在最短的时间内把患者送到有能力行再灌注治疗（溶栓/PCI）的医院 能够实施直接PCI的医院提供全天候服务 无直接PCI条件的医院应立即启动溶栓治疗并考虑转运去行直接PCI或补救性PCI术 转运时应配有有合适的监测设备、除颤仪和医务人员 建立依托胸痛中心的区域性STEMI诊治网络，尽可能传输院前心电图给心内科医师,STEMI溶栓适应证,症状发生60min，且FMC至PCI90min 发病120分钟）、无溶栓禁忌，应溶栓 12-24h如仍持续缺血症状或ST段抬高，无直接PCI条件，选择性溶栓仍有效,溶栓治疗的质量控制标准,

7、争取首诊至实施溶栓的时间 30 分钟 首选特异性纤溶酶原激活剂 溶栓后3-24小时行冠状动脉造影 溶栓失败后(临床或者造影提示）应行补救性PCI 排除溶栓禁忌证,溶栓治疗,优点： 快速、经济、简单易行 不足： 再灌注不够充分，再梗率高，有一定脑出血的危险，部分患者存在禁忌证,19,after: ISIS-Group, Lancet II (1988) 349,溶栓治疗对死亡率的影响 ISIS-2（17187例患者）研究结果,20,GISSI Study Group, Lancet I (1986) 397,1小时内开始溶栓治疗，降低死亡率47；3小时内治疗，降低死亡率23,治疗延迟-死亡率降低

8、获益减少 GISSI研究结果,21,1959年,1980年,Now,链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病,证实梗死动脉血栓栓塞是STEM I的主要原因,溶栓开始用于STEM I,国外：仍有接近40%的患者接受溶栓治疗 国内：CREATE研究(2001-2004年)中国资料显示,11.5%患者接受PCI治疗,溶栓治疗52.5%,未行再灌注治疗占37.6%,溶栓治疗概况,溶栓治疗概况,22,我国溶栓现状,我国溶栓治疗的患者中绝大多数（90%）应用非选择性溶栓药物, 应用组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）者仅占2.7%。 应该积极推进规范的溶栓治疗，以提高我国急性STEMI的再灌注治疗的比例和成功率！,急

9、性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(2009年更新版).,溶栓治疗禁忌证 (1),以往脑出血/脑血管结构异常/颅内肿瘤 6月内缺血性脑卒中/TIA(3h除外) 主动脉夹层可疑 活动性出血(不包括月经来潮) 3月内严重头部闭合伤或面部外伤 慢性严重/未控制高血压(180/110mmHg),溶栓治疗禁忌证 (2),痴呆/已知颅内病变 外伤/大手术(10min) 内脏出血(4周) 不能压迫部位大血管穿刺(2周) 感染性心内膜炎 妊娠 活动性消化性溃疡 75岁者，优先直接PCI,急诊PCI,1983将直接PTCA用于STEMI的再灌注治疗 直接PTCA后IRA的再闭塞率较高，使得效果仅略好于溶

10、栓，90年代支架应用提高了STEMI血运重建的效果 1997年，Weaver等对10个AMI再灌注治疗临床随机试验(19851996年)进行荟萃分析，结果显示：直接PCI优于溶栓，显著降低死亡、再梗死和脑卒中的发生。 2003年，Keeley等发表的大规模临床随机试验(19962002年)的荟萃分析再次肯定了这一结论。,26,直接PCI与溶栓疗法的汇萃分析 （23个随机研究）,PCI,Lytics,7%,7%,5%,9%,总死亡 (包括心源性休克),1%,P=0.0002,P=0.0003,(n = 7739),(%) Events,死亡 (排除心源性休克),非致命性 再次心梗,中风,Hemo

11、rrhagic CVA,0.05%,2%,1%,7%,3%,P0.0001,P0.0001,P0.0001,Keeley et al， Lancet 2003; 361:13-20,27,直接PCI治疗,优点： 开通率高且充分，TIMI3级达80%以上，再闭塞率低，脑出血低等 不足： 治疗时间延迟，对设备和技术人员要求高，费用高，有无复流现象,28,开展直接PCI的医院,直接将病人从急诊室 (救护车）送至导管室 （不必先入住CCU或心血管病房） - 缩短再灌注时间延迟 - 缩短住院天数 - 改善远期预后,开展直接PCI的医院,争取首诊至实施直接PCI的时间90 分钟 尽可能实行绕行急诊（救护车

12、入院）、绕行CCU（自行来院者）直接送入导管室 建立先救治、后收费机制 导管室启动时间应30min 直接PCI应当由具备资质和有经验的医生在具备条件的导管室进行,ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013,转运PCI,高危STEMI患者就诊于无直接PCI条件的医院，尤其是有溶栓禁忌证或无溶栓禁忌证但已发病3h的患者，可在抗栓(抗血小板/抗凝)治疗同时，尽快将病人转运至可行直接PCI的医院。 也可尽快请有资质的医生到有PCI条件的医院行直接PCI。 转诊患者应争取在首诊后120分钟内实施直接PCI,ACCF/AHA STEMI Guidelines Update

13、d 2013,关于抽吸血栓,对于直接PCI患者实施手动血栓抽吸是合理的(IIa, B)，推荐用于血栓负荷重的患者 改善微循环和心肌灌注 对临床预后的影响尚不确定,ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013,抗血小板治疗,直接PCI前或溶栓后，给予负荷剂量阿司匹林 (300mg)，氯吡格雷 (300-600mg)或替格瑞洛(180mg) 用DES或BMS行直接PCI后，阿司匹林100mg/d，联合一种P2Y12受体抑制剂联合治疗12个月 CABG前氯吡格雷或替格瑞洛应停5- 7天,2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated,关于II

14、b/IIIa受体拮抗剂,不再主张在冠状动脉造影前（上游）使用 但在PCI前使用阿西单抗(IIa,A)、替罗非班(IIa,B)或依替巴肽(IIa,B)是合理的,ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013,直接 PCI时GPI疗效和安全性,Stone G: Circulation 2008;118:538-51,直接PCI时冠脉内Tirofiban,Zhu TQ, Shen WF: Int J Cardiol 2011; Sep (online),4.2.4.3抗凝药物 所有无禁忌证的患者均应接受抗凝治疗。根据患者个体化选择抗凝药物并决定治疗时间。,抗凝治疗,抗凝

15、治疗,低分子肝素与普通肝素 (ESC 2010) 磺达肝癸钠（安卓）不用于直接PCI 时 比伐罗定用于直接PCI，出血风险高时推荐应用 若需用GPIIb/IIIa抑制剂，则肝素减量,2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated,长期抗凝治疗,超声发现心内新鲜血栓形成时，给予华法令治疗3-6个月 (INR 2-3) 如合并使用 Aspirin/氯吡格雷,则INR 2.0-2.5 （注意出血并发症）(IIa，B),DES与BMS的比较,Stone G: Circulation 2008;118:538-51,7RCT (n=2357),Violini R et al. JACC 2010;55:810,无MACE, TLR,TVR实际生存率,P0.05,P0.05,P0.05,P0.05,直接PCI时支架的选择,直接PCI时, 应用DES是合理的(IIa,B) 直接或非急诊PCI时, 对小血管、长病变、糖尿病推荐使用DES(II, B) 国产DES 的成功率和临床疗效与进口DES相似,2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated； 2010年中国STEMI诊治指南,直接PCI时支架的选择,直接PCI时,