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1、中心静脉置管（CVC)的护理,安庆市第一人民医院重症监护室 何院玲 2015.10,双击添加标题文字,一、CVC的相关知识,双击添加标题文字,二、 CVC导管的维护,双击添加标题文字,内容简介,深静脉置管术,是把一根导管从体表刺入深部血管内,保证药液可以输入,减少对静脉和皮肤的刺激。成为进行血流动力学监测、安全输液及静脉营养支持的主要途径。,导管尖端位置：中心静脉导管尖端应放在上腔静脉的下1/3段到上腔静脉与右心房的连接处。位置不正确可引起心律失常、血栓、心包压塞等。因此中心静脉置管后应常规接受胸片检查，确定导管尖端位置。,放置的位置,适应症,严重创伤、休克及急性循环机体衰竭等危重病人 。,1
2、,需长期输液或经静脉抗生素治疗者 。,2,全胃肠外营养治疗患者。,3,需要大量、快速输血、输液的病人，或测定中心静脉压。,4,进行危险性较大的手术患者。,5,外周穿刺困难者。,6,需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。,7,禁忌症,严重凝血功能障碍易出血和感染的。,所选静脉通路有梗塞和损伤的。,1,2,大面积烧伤合并感染并高热时，避免引起败血症。,3,穿刺部位有炎症，胸部有畸形的。,4,严重肺气肿剧烈咳嗽者慎用锁骨下静脉穿刺。,5,不合作或躁动患者应给予适当镇静和麻醉剂。,6,中心静脉穿刺点的选择及优缺点,置管的并发症较少，易于留置及护理，便于观察，可长期留置。但易被痰液、呕吐物污染，头颈活
3、动受限制，气管切开者不宜，因其可能形成血肿而压迫气管。,颈内静脉置管,锁骨下静脉置管,股静脉置管,管腔粗大，位置固定，走行直，周围无重要结构，较易穿刺成功，安全系数大，容易掌握，并发症少，因为下肢静脉远离心房，为 正压静脉，穿刺时不会导致空气误入。但易为二便污染。,穿刺点的选择及优缺点,便于观察，便于护理，头颈活动不受限制。但穿刺要求高，有发生血、气胸的危险。,中心静脉穿刺点的选择及优缺点,穿刺部位的选择： 颈内静脉穿刺虽然发生导管位置不正确的情况较少，但易造成动脉损伤。 锁骨下静脉置管比股静脉置管发生感染少；锁骨下静脉穿刺法在导管细菌种植、并发症总发生率、血栓发生率上较颈内静脉、股静脉两种方
4、法少，因此锁骨下静脉穿刺方法优于股静脉穿刺。,置管期间并发症,导管相关感染 导管自发性返血 导管断裂 皮肤过敏 血栓形成 导管堵塞,导管相关感染的原因,操作者手部状况,接头的菌落,液体被污染,血液传播,导管穿刺前被污染,患者皮肤微生物,导管内自发返血,原因： 1.瓣膜受损 2.导管易位，导管末端弯曲，使瓣膜偶然打开 3.突然的胸腔内压力升高，例如咳嗽,导管断裂,原因 1、维护不当、不正确的固定或封管 2、高压注药 3、导管材质,皮肤过敏或感染,原因 1、患者过敏体质 2、贴膜选择不合理 3、局部皮肤不清洁 4、用药后增加了皮肤的敏感性 5、使用贴膜手法不规范,静脉血栓形成,病理学家Vircho
5、w血栓形成的三个病理因素 血管壁受损或炎症； 血流速度减慢； 血液高凝状态；,常见的四种类型血栓,静脉血栓形成预防及处理,1、根据血管粗细，选择合适规格的导管 2、穿刺时规范操作流程，匀速送管，缓撤导丝，尽量减少对血管内膜的损伤 3、妥善固定导管，保持导管末端在适当位置并及时检查导管体外长度 4、对易形成血栓的患者应密切观察，可以预防性的应用抗凝剂和溶栓治疗 5、规范冲封管,导管堵塞,非血凝性堵塞：导管失去功能中超过40%由此引发 原因 1、维护不当 2、脂类堵塞 3、药物沉淀 4、输入过高浓度的液体或不能配伍的药 物未及时冲管,非血凝型导管堵塞,导管堵塞后、溶栓治疗无效 可以看到导管内有沉淀
6、物 在输入不相容药物后突然发生的堵塞或阻力增加 缓慢加重的堵塞通常提示脂类物质沉积,导管堵塞,血凝性堵塞 原因：由于血液反流，在管腔内形成血凝块或血栓所致 1、导管末端异位 2、胸腔压力过大 3、导管维护不当至导管移位 4、末端开口导管常见,CVC导管的选择,选择CVC时应遵循用最少的管腔数和最少的接头满足所需诊治目的的原则,CVC导管的维护,维护过程中容易出现的问题,护士： 交接班不严谨 流程不规范 宣教不到位 对导管不了解,患者： 患者疏忽大意 患者对宣教不在意 患者没有很好理解宣教的内容,维护过程中容易出现的问题,1、患者置管维护后无记录 2、导管未标注置入长度、置管日期、维护日期 3、
7、导管固定、安置不到位 4、透明贴膜使用不规范，包括正确放置和去除、更换 间隔时间、使用贴膜规格不等 5、输液接头消毒不到位 6、脉冲式冲管、正压封管不到位 7、CVC置管后不经X线定位 8、注射器使用不规范,减少因中心静脉导管留置所导致的并发症 （主要为感染、管路堵塞、管路脱出），为临床护士提供正确、有效、可行的操作标准。 依据： 2011年美国INS输液治疗护理实践指南、2009年中华护理学会输液治疗护理实践指南与实施细则、卫生部临床护理实践指南等制定此规范。,规范CVC维护的目的,2011 Infusion Nursing Standards of Practice(美国输液护理学会）,C
8、VC维护要求,外科医生或麻醉师承担CVC导管置入工作。 必须由经过培训、考核合格的专科护士来完成维护操作，以保证操作过程的质量，预防感染，减少相关并发症的发生，并要有维护记录。,置管前准备：,置管中护理,协助医生,进行深静脉穿刺，严格执行无菌技术操作 。,观察病情,严密观察病情变化：术中尽量给予关心、体贴及耐心细致地解释、指导。,对个别躁动不安的患者要约束四肢，必要时可适当地应用小剂量镇静剂。,对躁动患者,置管后选择透明膜（如3M10*12cm、康惠尔10*10cm、施乐辉10*10cm等），贴膜固定标记更换时间。 出汗多、皮肤易过敏者可使用透气性好的敷料：3L敷料（9*10以上）、无菌纱布敷
9、料。 有渗血者可予无菌棉球加压穿刺点，外敷透明膜敷料（按纱布敷料管理） 。,置管后护理： 敷料选择,评估是否需要更换敷料： 任何敷料在置管后24h均需第一次更换，有污染、松脱、破损、出汗、渗血渗液多时随时更换。 常规膜类敷料每周更换1-2次，透气性好的纱布类敷料48h更换。,实施细则：更换敷料,（1）评估病人，选择敷料。 准备用物：治疗车，手消，尺子（软尺），CVC换药包（无菌治疗盘、换药包内有1个弯盘、1个治疗碗、1把止血钳、1把镊子），无菌棉球（至少9个，3个酒精6个碘伏），无菌手套，（指南推荐碘伏类1%)，一名助手。 （特殊说明：如果病人只能用康惠尔透明膜时，不能用碘伏消毒，否则膜粘不住
10、，只能选择安尔碘消毒。） 0.5%碘伏棉球不要太湿否则待干时间会很长。,一、贴膜维护步骤：,(2)至患者床旁后，摆好体位（利于操作，操作范围内无障碍物）。洗手，检查CVC导管插入深度及外露长度，穿刺点是否有红、肿、热、痛、渗血、渗液、分泌物等。,（3）洗手，自远端揭除贴膜，避免导管脱出,并观察穿刺部位情况。(手不要触及膜下皮肤及导管），如无缝线固定确需按压固定时应用无菌纱布或棉签,必要时及时通知医生缝合。,75%酒精棉球由内向外环形消毒三遍皮肤（避开穿刺处直径1cm），按顺-逆-顺时针方向，每遍1个棉球，充分自然待干。 (消毒时注意一手略提起管路保持位置，避免管路脱出，另一手持无菌镊子夹取棉球
11、将消毒范围内所有部位依次消干净，重点管路下皮肤。),（4）洗手，戴无菌手套，消毒。消毒范围敷料面积（直径15cm）,75%酒精的作用,起清洁、消毒、脱脂的作用。 消毒时应把血迹、分泌物等清洁干净，顺-逆-顺方向可把褶皱皮肤下的污物清理掉，污物较多时可多消几遍直至清洁干净无肉眼可见分泌物。酒精消毒时避开穿刺点直径1cm处。,换镊子，0.5%碘伏棉球由穿刺点向外消毒管路至Y形分叉处三遍（膜下覆盖的管路及固定装置都要消干净，上下2面都要消），待干。 再顺-逆-顺由穿刺点向外环形消毒皮肤三遍（小于酒精面积），充分自然待干(保留碘剂能长时间起到杀菌的作用) 。,注意：左手已经污染， 保持右手无菌状态。,
12、助手协助打开贴膜包装，操作者用无菌手取出贴膜。助手展平皮肤，充分暴露皮肤褶皱处。 操作者揭开贴膜（只可用无菌手接触贴合面边缘），自中心靠近近端开始向四周远端无张力按压贴合（穿刺点位于中央），使之与皮肤充分粘贴避免有气泡缝隙。 按压管路部位塑形，使贴膜与管路充分粘合，避免污染物沿隧道潜行。,(5)贴膜,注意管路外露较长时，应塑形：U、或S型等（利于贴膜）。采用减压贴法，减轻导管及接头对皮肤的压痕，增加病人的舒适度,“静脉入”标识上注明置管日期、时间及置管人， “SM透明贴膜”上注明维护的日期及时间、维护人。,（6）摘手套，洗手。,（7）检查，再次测量外露长度（只量 外露导管部分）,（8）正确填写
13、CVC维护记录。,（1）每次静脉输液、给药前必须确定导管在血管内，用生理盐水20ml脉冲式冲洗导管。 （2）掌握药物配伍禁忌，避免药物沉淀粘附。 （3）输入脂肪乳、白蛋白、血制品等大分子液体前后应用20ml生理盐水脉冲正压冲洗管路。 （4）输全血或成分血时，在每袋血之间用生理盐水20ml脉冲式冲洗导管；如持续输注全血成分血或脂肪乳剂4小时，每4小时用生理盐水20ml脉冲式冲洗导管，以保持导管通畅。 （5）持续输液，每12小时应用生理盐水20ml脉冲式冲洗导管。 （6）液体结束，正压封管。 （7）加强巡视，避免输液走空、回血、堵管。,二、输液维护,冲封管实践标准 2011版INS,A- C -L
14、是冲封管的金标准 A 评估Assess:使用前判断导管功能是否健全（滴速、抽回血） C 冲洗Clear:避免药物间的相互作用，保持导管功能健全（20ml生理盐水）。 L 封管Lock:正确的封管手法+适当的封管溶液+最后的Lock（脉冲、正压）。,警 告!警 告告警 告,严禁高压注射 1ML注射器 150 PSI 5ML注射器 90 PSI 10ML注射器 60 PSI 管径越小压强越大 （1PSI=6.895KPa),冲管方法,推一下停一下,在导管内造成小漩涡,加强冲管效果,脉冲与直冲比较,脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘 在导管壁上的内容物冲洗干净,直推：水注只能在导管中心流动，无
15、法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管,（1）输液器及输液辅助装置（三通、肝素帽等）、微量泵注射器及泵前管路等24h更换，污染时随时更换。（三通、肝素帽等取下后就不能再使用，换新的） （2）输血装置及过滤器每4h更换一次（指南推荐）。 （3）冲管液的最小量应为导管和附加装置容量的2倍。,三、管路维护,三、管路维护,（4）更换输液器等装置时，断开后用75%酒精纱布环形机械摩擦接口处，每次15秒。接头处用安尔碘消毒横截面至整个接头2遍（接头处不能有污渍），接新输液器。,（5）输液过程中减少管路断开机会，保持管路密闭性。 （6）连续输注时，每日更换输液器前，先抽回血，再用20ml生理盐水脉冲正压
16、冲管。 肝素盐水配置：250mlNS+肝素6250U（半支），浓度25u/ml。（国内成人10-100u/ml，儿童使用1-10U/ml，美国指南0-10u/ml封管，建议最小量为导管内部容积的2倍）。注意患者凝血象变化。,三、管路维护,三、管路维护,（7）间歇使用的CVC，按S-A-S-H顺序： 使用前先抽回血确定管路通畅，用20ml生理盐水脉冲正压冲洗管路S 再给药A 给完药后先用20ml生理盐水脉冲正压冲管S 再用5ml肝素盐水脉冲正压封管H,（8）回抽不畅时，不可向导管内强行正压推注，应先检查导管插入深度、液体外渗等情况，如有脱出不可回送，报告医生。若导管尖端开口不在血管内或导管不通时应夹闭（双腔深静脉侧腔易脱出、不畅）或拔除导管。 （有文献认为，滴速60滴/分为欠通畅、20-30滴/分为不通畅。怀疑管路不畅时及时处理。）,三、管路维护,四、正压封管,所谓脉冲正压封管指将封管液推一下停一下，在管路内形成涡流利于将所用管壁冲净，剩0.5ml时边
