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1、结、直肠癌肝转移及原发性肝癌介入治疗中雷替曲塞的应用病例分享,LOREM IPSUM DOLOR,结、直肠癌的发病现状,A,结、直肠癌肝转移 治疗现状及进展,B,肝癌介入治疗中雷替曲塞应用,C,小结,D,一、结、直肠癌的发病现状,结、直肠癌是临床上较为常见的恶性肿瘤，仅次于胃癌与食道癌的发病率，且随着人们生活水平的提高，结、直肠癌的发病率也随之增加 全球每年新发结、直肠癌病人高达93万，在我国每年新发病例高达13-16万人 在我国目前结、直肠癌患病率已经高达46.8/10万，已经成为中国三大癌症之一，其发病率正以4.2% 的速度螺旋递增，远超2%的国际水平,中华人民共和国卫生部 2012 年中
2、国卫生统计年鉴S 中国协和医科大学出版社，2012,一、结、直肠癌的发病现状,2012中国卫生统计年鉴中指出 2004 2005 年结直肠癌患者的死亡率达到了7.25人/10万人 肝脏是结直肠癌最常见的转移部位，约 15%25%的结直肠癌患者在临床确诊时就已经发生肝转移 统计显示, 约1/3 以上的结直肠癌患者发生肝转移, 其中 20%肝脏是肿瘤转移的惟一部位,Scheele J, Stangl R, Altendorf-HofmannA , et al.Indicators of prognosis after hepatic resection for colorectal seconda
3、ries.Surgery, 1991, 11013,二、结、直肠癌肝转移治疗现状及进展,如不进行干预 , 本病的自然病程仅 5 10 个月。目前认为，肝切除术是惟一可能达到治愈的首选方案 近 20 年, 多项大宗临床研究显示，患者接受肝切除术后，5 年生存率可达到 25%35% 据统计仅20% 25%的患者适宜肝切除手术，但仍有约 2/3 的患者术后出现复发, 复发部位大多为残肝 因此 , 化疗被视为手术治疗的重要辅助手段,1.Nordlinger B, Parc R, Delva E, et al.Hepatic resection for colorectal liver metastas
4、es.Ann Surg, 1987, 205256 2.Hohenberger P, Schlag P, Schwarz V, et al.Tumor recur-rence and options for further treatment after resection of liver metastases in patients with colorectal cancer.J Surg Oncol,1990, 44245,二、结、直肠癌肝转移治疗现状及进展,氟尿嘧啶/亚叶酸钙（5-FU/LV）联合奥沙利铂（L-OHP）是晚期结、直肠癌的一线经典化疗方案 然而，标准的化疗方案在提高患者
5、生存率的同时，降低了患者生存质量，贫血、乏力、粒细胞缺乏、肝毒性及恶心、呕吐等不良反应严重困扰着医生及患者。 奥沙利铂、伊立替康及雷替曲塞等新型化疗药物的出现在有效提高生存期的同时降低了不良反应的危险性 其中以雷替曲塞为基础的联合化疗方案越来越受推崇,二、结、直肠癌肝转移治疗现状及进展,Wilson K S 等(2007)在英国的研究中，搜集了五年来使用标准 5-Fu疗法有严重毒性的患者，然后接受雷替曲塞的治疗，结果雷替曲塞疗法给予了很好的安全性和有效性 Ng M 等 (2005)、Meydan N等(2005)、Nutting C 等 (1999)、Khne CH 等 (1998)研究报告显
6、示，使用5-Fu 治疗后产生心脏毒性后，使用雷替曲塞再治疗后，心脏并发症不会再复发,1.Wilson K S，Fitzgerald C A，Barnett J B，et al Adjuvant therapy with raltit-rexed in patients with colorectal cancer intolerant of 5-fluorouracil: British Co-lumbia Cancer Agency experienceJ Cancer investigation，2007，5(8):711-714 2.Ng M，Cunningham D，Norman A
7、The frequency and pattern of cardiotox-icity observed with capecitabine used in conjunction with oxaliplatin in pa-tients treated for advanced colorectal cancer (CC)J European Journal of Cancer，2005，41(11): 1542-1546 3.Meydan N，Kundak I，Yavuzsen T，et al Cardiotoxicity of de Gramonts regi-men: incide
8、nce，clinical characteristics and long-term follow-upJ Japa-nese Journal of clinical oncology，2005，35(5): 265-270,二、结、直肠癌肝转移治疗现状及进展,国外YLiu 等的荟萃分析纳入了 11 个研究共 4622 个患者，分别对以雷替曲塞为基础的化疗方案和以 5-Fu为基础的化疗方案治疗晚期结直肠癌的效果进行了比较，两种基础方案在 总生存期OS、相对风险度RR上均无显著性差异，前者更易出现严重贫血、衰弱、肝毒性、恶心呕吐等不良反应，后者更易出现严重脱发和口腔炎等不良反应 国内复旦大学附属
9、肿瘤医院多中心随机对照研究表明：雷替曲塞联合奥沙利铂方案是晚期复发转移性结直肠癌有效的姑息治疗方案，有效率明显高于传统的 5-FU/CF 联合奥沙利铂方案，毒副反应可以耐受，安全性好，且用药方便，不需要CF增效，值得在临床上推广,1.Liu Y，Wu W，Hong W，et al altitrexed based chemotherapy for ad-vanced colorectal cancerJ Clinics and research in hepatology and gastro-enterology，2013，11(6):1-7 2.王佳蕾,李进,秦叔奎,等.雷替曲塞或氟尿嘧啶
10、 /亚叶酸钙联合奥沙利铂治疗局部晚期或复发转移性结直肠癌的随机对照多中心期临床试验，临床肿瘤学杂志,2012,17(1):6-11,二、结、直肠癌肝转移治疗现状及进展,雷替曲塞(raltitrexed)最初是由英国 Zeneca 公司和Royal Marsden医院合作开发的一种喹唑啉叶酸盐类似物，于1996年首先在英国上市，2010年我国国家食品药品监督管理总局SFDA批准使用 雷替曲塞可选择性抑制胸苷酸合成酶的作用，通过使患者细胞主动摄取还原型叶酸甲氨蝶呤细胞膜载体，而此类物质进入细胞后可被叶酸基聚谷氨酸合成酶代谢，经代谢后合成一类多聚谷氨酸类化合物，从而起到抑制细胞DNA的合成，并且能长
11、期在细胞内储存，起到长期抑制细胞复制的作用,二、结、直肠癌肝转移治疗现状及进展,系统性静脉化疗是最常用的化疗方式，但肿瘤患者长期的静脉输液带来的静脉损伤及高浓度药物的不良反应常常使化疗患者雪上加霜 相较于 5-FU ，雷替曲塞表现出更高的浓度依赖性，也使其更加适合行局部动脉灌注给药 早在1997年即有病例将雷替曲塞应用于原发性肝癌的治疗,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及 原发性肝癌介入治疗中的应用,我科于2014年开始雷替曲塞的临床应用，由于费用及医保原因，目前完成治疗病例20余例 其中包括近半数的原发性肝癌患者，亦取得了较好的临床疗效,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及 原发性肝癌介入治疗中的
12、应用- CASE1,患者，男，62岁，系“结肠癌术后一年，发现肝占位一周”于2014年10月14日入院。 一年前，患者因排便异常在外院诊断为“结肠癌”，于2013年8月行“结肠癌切除术”，2014年4月复查时发现结肠癌复发，再次行“结肠癌切除术”。 2014年10月9日，行腹部CT示“1、结肠癌术后改变，所示残留结肠部分管壁略厚，2、肝脏内多发类圆形低密度灶，3、两肾内类圆形低密度灶”。,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及 原发性肝癌介入治疗中的应用- CASE1,查体： 神清，慢性病容，步入病房，发育正常，查体配合，对答切题。全身皮肤及巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。 双肺呼吸音
13、稍粗，无啰音。HR72次/分，律齐，无病理性杂音。腹平软，可见陈旧性手术疤痕，肝、脾肋下未及，无压痛、反跳痛，肝区叩痛（+），移动性浊音（-），肠鸣音正常。 双下肢不肿，皮温、皮色无异常。生理反射正常，脑膜刺激征等病理反射未引出。,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及 原发性肝癌介入治疗中的应用- CASE1,术前检查： 肿瘤标志物：AFP1.20ng/mL CEA364.67ng/mL CA199为377.50U/mL 血常规、血生化、感染免疫常规、血氨及凝血指标无明显 异常,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及 原发性肝癌介入治疗中的应用- CASE1,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及 原发性肝癌
14、介入治疗中的应用- CASE1,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及 原发性肝癌介入治疗中的应用- CASE1,术中DSA造影+药物灌注、栓塞术（雷替曲塞+碘化油乳剂）,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及 原发性肝癌介入治疗中的应用- CASE1,术后常规给予保肝及补液等对症治疗 监测肝功能、凝血、血常规等均未明显异常 术后患者出现轻度恶心及腹部闷胀不适外，无其他严重 不适反应，经对症治疗后术后第二天基本好转,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及 原发性肝癌介入治疗中的应用- CASE1,第二次入院（2015年5月11日）,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及 原发性肝癌介入治疗中的应用- CASE1,第二
15、次入院（2015年5月11日）,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及 原发性肝癌介入治疗中的应用- CASE1,第二次入院（2015年5月11日）,第二次入院（2015年5月11日）,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及 原发性肝癌介入治疗中的应用- CASE1,第二次入院（2015年5月11日）,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及 原发性肝癌介入治疗中的应用- CASE1,第二次入院（2015年5月11日）,术中造影提示肿瘤染色不明显，供血动脉不明确，符合转移性肿瘤血供特点 给予局部碘油栓塞后肝右动脉主干灌注雷替曲塞及奥沙利铂药液 术后2小时患者出现恶心不适，给予抑酸、止吐对症治疗后即缓解，术后无其他
16、不适,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及 原发性肝癌介入治疗中的应用- CASE1,第三次入院（2015年7月29日） 术前检查,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及 原发性肝癌介入治疗中的应用- CASE1,第三次入院（2015年7月29日） 术前检查,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及 原发性肝癌介入治疗中的应用- CASE1,第三次入院（2015年7月29日） 术前检查,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及 原发性肝癌介入治疗中的应用- CASE1,第三次入院（2015年7月29日） 术前检查,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及 原发性肝癌介入治疗中的应用- CASE1,第三次入院（2015年7月29日） 术前检查,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及 原发性肝癌介入治疗中的应用- CASE1,第三次入院（2015年7月30日）术中DSA,三、雷替曲塞在结、直肠癌肝转移及 原发性肝癌介入治疗中的应用- CASE1,第三次入院（2015年7月29日）,术后常规给予补液
