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1、脂质沉积性肌病,概念,脂质沉积性肌病（Lipid storage myopathy，LSM）是由于脂质代谢过程中的酶或肉碱等缺乏，影响了肌肉纤维内的脂质代谢，导致异常增多的脂滴在肌纤维内堆积而引起的肌病。临床主要表现为近段的四肢无力，伴肌痛、症状波动、血清肌酶增高、肌电图为肌源性损害。,认识过程,1972年，Engle发现18岁孪生姐妹运动后数小时、长时间饥饿或高脂肪、低碳水化合物饮食出现肌肉痛性痉挛和肌红蛋白尿。活检发现油红染色脂滴增多，推测是因为长链脂肪酸代谢障碍。 1972年，Bressler预测到原因可能是肉碱或肉碱棕榈酰转移酶（CPT）的缺陷所致。,认识过程,1973年DiMauro
2、报道一例29岁男性患者，发作性痛性痉挛和肌红蛋白尿，但无肌无力，肌活检显示脂肪无增多，但是肉碱棕榈酰转移酶缺乏。 随后10年，更多肉碱缺乏或肉碱棕榈酰转移酶缺乏、脂肪酸-氧化通路中别的成份缺陷导致疾病相继报道。 1990年，曹佩芝报道2例。,病因,1、常染色体隐性遗传。 2、肉碱缺乏或肉碱棕榈酰基转移酶缺乏为主要原因。 3、但脂肪代谢生物化学转变过程中的任何环节出现障碍，均可导致脂质在肌肉或全身各器官内堆积致病。,脂类,甘油三酯甘油和脂肪酸 磷脂(生物膜主要成分) 胆固醇（重要结构成分）,.浆膜 长链酰基CoA +L-肉碱 - CPT1 . CPT1线粒体外膜 CPT2线粒体内膜 长链酰基肉碱
3、+ CoASH - CPT2 长链酰基CoA +L-肉碱,肉碱,1、饮食（75%）：红肉、鱼类肠上皮细胞肝脏胆汁、粪、尿。 2、合成：肝肾合成，原料：赖氨酸和蛋氨酸 3、肉碱98%存在肌肉中，作为重要活性代谢物质。,临床表现,1.1肌肉肉碱缺乏 1.2全身肉碱缺乏 2肉碱棕榈酰基转移酶缺乏症 3乙酰辅酶A脱氢酶缺乏症 4线粒体内其他酶,1.1肌肉肉碱缺乏,1、常染色体隐性遗传，也可散发。男女均可。儿童青少年多发，也可青中年。 2、表现缓慢进展的四肢无力，以近段为主。累及颈肌、面肌、咀嚼肌、咽喉肌、舌肌、躯干肌以及全身肌肉，也可累及心肌。肌酶可高。 3、表现疲劳不耐受，病情发作性或波动性。 4、
4、肌萎缩少，可鸭步、翼状肩、Gower征，腱反射减弱或消失。 5、激素治疗有效。,1.2全身肉碱缺乏,1、进行性肌无力。 2、肝损伤：顽固性呕吐、肝大、肝功能损害、肝性脑病、高氨血症、低血糖、低凝血症、肝昏迷。 3、心肌病：心律失常，不完全性右束支传导阻滞，R波增高。 4、肾功能不全。 5、消化系统：食欲减退、厌食、呕吐。 6、代谢：代谢性酸中毒，发作性低血糖。 7、神经系统：周围神经病变。 8、补充肉碱有效。,2肉碱棕榈酰基转移酶缺乏症,1、常染色体隐性遗传。 2、青年男性多发。 3、过度活动、寒冷、饥饿、高脂饮食可诱发 4、躯干肌和近端肌痛、肌无力、痛性痉挛及肌红蛋白尿。呼吸肌麻痹 5、肾衰
5、竭 6、高糖、低脂饮食可减少复发。,3乙酰辅酶A脱氢酶转移酶,与遗传有关。 四肢近端肌无力，伴肌痛，,另外类型,多数酰基辅酶A缺乏症 细胞色素C氧化酶缺乏症 肌腺苷脱氨酶缺乏症 ,实验室检查,1、脂肪酸、甘油三酯升高。 2、血CPK、LDH升高或正常。 3、血肉碱降低或正常。 4、血乳酸升高。,肌电图,肌源性或神经源性损害。 肌源性损害：动作电位时限缩短，波幅减低，最大用力收缩时呈病理性干扰相。 神经源性损害：运动或感觉神经传导速度减慢。,肌肉病理,肌肉病理,肌肉病理,诊断,1、散发多见，个别有家族史，男女相当。 2、儿童青少年开始，亚急性/慢性起病，病情可进行性加重，可发作性或波动性、可自发
6、缓解。 3、表现近端肌无力和疲劳不耐受（90%），下肢近端无力首发，可上下肢、颈肌（73.3%） 、咀嚼肌、咽喉肌、呼吸肌，伴/不伴肌痛。 4、肌酶可升高（60.086.7%）。 5、肌电图(83.3%)：肌源性损害(77%)或神经源性损害。 6、肌肉活检见肌纤维间、肌膜下、核旁脂滴明显增多(93.1%)。 7、激素、肉碱、维生素B2治疗有效(95.2%)。,鉴别诊断,1、多发性肌炎 2、进行性肌营养不良 3、重症肌无力 4、CIDP 5、甲亢性肌病,治疗,1、激素治疗： 开始剂量：泼尼松，4060mg/d，晨间一次服下，用一月。每月减10mg至维持量510mg/d，维持1 2月。 减量要慢，
7、时间要长。,治疗,肉毒碱治疗：适用于肯定肉碱缺乏者， L-肉碱，开始剂量100mg/Kg, 维持剂量25mg/Kg, 46小时一次 4g/d卡尼汀+5%GS100ml，2周 补充肉碱成分：赖氨酸、蛋氨酸。,治疗,维生素B2:100200mg/d 对戊二酸尿症型,治疗,ATP 辅酶A 辅酶Q VitK3,治疗,低脂、高碳水化合物饮食，橄榄油，红肉、鱼肉、乳制品。一日多餐、避免饥饿。,病例一,病例二,病史,患者，男，50岁，工人。15年前无明显诱因出现双臂上举无力，上楼梯及蹲位起立困难。近5年抬头及咀嚼无力,曾用激素治疗病情明显好转。近3个月因股骨头无菌坏死停用激素而症状加重,下蹲不能站起，不能远
8、距离行走，咀嚼无力及吞咽困难加重而入院。无家族遗传史。,查体,血压19/13.3kPa，脉搏92次/分，体温36，呼吸20次/分。发育正常，营养差，心肺听诊未见明显异常。神智清，语音低微，双眼球向各方向活动自如，双咀嚼肌力弱，双鼻唇沟对称，软腭上举对称，咽反射尚存在。双侧转头耸肩无力。四肢消瘦，近端肌力3级，肌张力低，远端肌力4级，无肌束颤动，无肌肉握痛及假性肥大。四肢腱反射消失，病理反射未引出，无感觉障碍。,实验室检查,CPK470.3IU/L，LDH259.0IU/L。肌电图见特征性改变，重复频率刺激无明显递增或递减。心电图为左前束支传导阻滞。肝B超为脂肪肝。右肱二头肌活检，恒冷切片，经H
9、E、MGT、油红O、 PAS染色后光镜观察，示肌纤维大小不等，萎缩的多为型纤维，其内可见空泡或裂纹状。油红O染色型纤维内见大小不等的脂滴。MGT未见破碎红纤维，PAS亦未见特征性改变。,体会,本病例有四肢近端肌无力，有咬肌及颈项肌无力. 肌肉病理证实肌纤维内脂质沉积，符合肉毒碱缺乏症型的诊断。 该患病史长达15年，近3年才得到正确治疗，提示临床医生对疑及本病病人应早期肌肉活检确诊。,体会,激素治疗会使病人症状得到明显改善。治疗上应注意的问题是应首先除外可因应用激素加重的疾病，如糖尿病、消化道溃疡及结核病等。 应进食富含肉毒碱的牛羊肉和牛奶制品，改一日三餐为一日多餐，以减少糖原转化为脂肪。低脂肪
10、高碳水化合物或含中链及短链脂肪酸饮食，可减少脂肪在肌纤维内过多的沉积。,病例三,一般情况,患者，男，17岁，汉族，学生。 主诉：间歇性呕吐6年，肢体无力2年，缓解后复发6个月。,患者6年前无明显诱因出现反复恶心、呕吐为内容物，持续1-2天补液好转。 此后每年秋天类似发作，每日45次持续一周。诊断为胃炎、食道裂孔疝。治疗无效。 2年前呕吐频繁，并出现四肢乏力，双肩疼痛，易疲劳，病情进行性加重。 1年前查CK2286u/L,肌活检“肌源性损害”。予以强的松、环磷酰胺，治疗一月缓解。CK760u/L 6月前强的松减至15mg/d症状再次加重，四肢、颈项、咀嚼无力， CK2424u/L,肌活检“肌源性
11、损害”继续强的松15mg/d，肌力无明显改善， CK1443u/L，出院症状进行性加重，再次住院。,入院查体：神清、言语、定向、脑神经均正常。颈伸肌、咬肌无力，四肢近端肌力4级，远端肌力5级，不能跳跃。无肌萎缩肌束颤动，四肢腱反射（+/-），无锥体束征，无感觉障碍，肌肉无压痛。 CK1532u/L, 空腹血糖3.25mmol/l 心电图正常。 甲状腺功能正常。,分析,定位：呕吐定位胃肠道，肌无力定位肌肉 定性： 1、线粒体脑肌病（胃肠脑肌病MNGIE）:间歇性呕吐、进行性四肢无力，活检肌源性损害，激素治疗有短期疗效。 2、脂质沉积性肌病：少年起病，病程迁延，肌无力以颈伸肌、咀嚼肌、四肢肌近端为
12、主（肌炎、脂质沉积性肌病、甲减性肌病）,进一步检查,肌活检：肌纤维大小不等，大量肌纤维内可见细小圆形空泡，有的相互融合成大泡，未见坏死和再生纤维，未见炎性细胞浸润。未见不整边破碎红纤维。 血、尿筛查：戊二酸尿症型 其父轻度戊二酸尿症型，其母正常。,治疗和预后,维生素B2 50mg 每日3次。 多食瘦肉、高碳水化合物、新鲜绿色蔬菜。 一月肌无力症状缓解，肌力基本正常。 1年后停药，仅饮食调节，随访4年未复发。,总结,1、病情发作性或波动性、可自发缓解。 2、表现近端肌无力和疲劳不耐受，颈肌受累。 3、肌酶可升高。 4、肌电图：肌源性损害或神经源性损害。 5、肌肉活检见肌纤维内脂滴明显增多。 6、激素、肉碱、或维生素B2治疗有效。,
