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1、风湿性疾病的 诊治思路,高 冠 民 郑州大学一附院肾病风湿科,2018/11/16,2,要掌握的内容,风湿性疾病的概念 风湿疾病的特点 诊断思路 治疗策略,Rheumatism,Rheuma风湿 痹症 Rheumatic disease风湿性疾病 Collagen Vascular Disease胶原血管病 Connective tissue disease 结缔组织病 Auto-immune disease自身免疫病,什么是风湿性疾病,骨内科:是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括弥漫性结缔组织病及各种病因引起的关节和关节周围软组织（肌、肌腱、韧带等）的疾病。,不只是风湿类风湿,20
2、18/11/16,5,Christopher Columbus (1451-1506) Reiters Dis,2018/11/16,6,2018/11/16,7,Benjamin Franklin (1706-1790),Gout,1500 B. C.,2018/11/16,8,800 B. C.,2018/11/16,9,国际抗风湿病学组织,2018/11/16,10,2018/11/16,11,弥漫性结缔组织病 与脊柱炎相关的关节炎 骨关节炎（骨关节病，退行性关节病） 感染所致风湿综合征 伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病 肿瘤 神经血管疾病 骨及软骨疾病 关节外疾病 其它有关节表现的疾病
3、,研 究 范 围广,2018/11/16,12,2018/11/16,13,RA和其它滑膜病变为主的疾病 强直性脊柱炎及感染相关的风湿病 结缔组织病 代谢异常和退行性病变 局部疼痛,2018/11/16,14,Internal Medicine Is a Branch of Lupus Depend on What Organs Involved, What Symptoms Have in Clinic Morris Ziff Dallas 1990,风湿病应该列为二级学科,2018/11/16,15,Rheumatologist An internist or pediatrician w
4、ho is qualified by additional training and experience in the diagnosis and treatment of arthritis and other diseases of the joints, muscles and bones.,风湿病应该列为二级学科,2018/11/16,16,病情复杂 NP-SLE分类,中枢神经系统(CNS)受累 弥漫性CNS损害 器质性脑病综合症 精神病 局灶性CNS表现 脑血管意外 颅神经病 癫痫 运动障碍 舞蹈症 手足徐动症 横贯性脊髓病 其他 头痛 无菌性脑膜炎,周围神经系统受累 格林-巴例综
5、合症 自主神经障碍 单神经病变(单/多支) 重症肌无力 颅神经病变 神经丛病 多神经病变,各种肌病、感染、药物中毒和过敏,Arthritis 599-608,2018/11/16,17,风湿病是常见病还是少见病,关节病 对人自由的最大限制 疼痛 对人类影响最大的负性体验 关节痛,颈肩痛和腰腿痛 门诊病人最多见的表现, 江湖医生最乐意施展的才华,2018/11/16,18,Joint Pain,The third most common problem managed by general practitioners in Australia, Making up 11.6% of cases
6、in comparison to skin disorders (11.6%) and respiratory diseases (16.5%) Britt H, miller GC, Charles J, Knox S, et al. General practice activity in Australia 1999-2000. Canberra: Australian institute of health and welfare, 2000 (AIHW cat. No. GEP-5).,2018/11/16,19,风湿性疾病是常见病吗？,0.32%；,0.110.26%,0.07%,
7、40岁以上1020%，60岁以上75%,2018/11/16,20,患病率高吗？,发展停滞不前的主要原因是因为患病人群少、富人得病少、厂家利润少,2018/11/16,21,风湿病的黄金时期,2018/11/16,22,人生活水平的提高，对生活质量的要求提高，人活着不再只是延续生命（呼吸、消化、心脑血管）、更重要的是享受生活，免除痛苦，风湿病必将越来越重要,心脑血管领域已乏粥可分 竞争激烈厂家无药可做 研究生无医院可去,2018/11/16,23,每年10月12日世界关节炎日 20002010年为骨与关节的十年,风湿性疾病的共同病理特点,炎症反应 免疫相关 血管病变,炎症反应,发热,疲乏,消瘦
8、，关节肌肉痛等非特异征 白细胞、血小板升高、贫血 血沉快，C反应蛋白高、铁蛋白高、补体高等 局部组织病理 关节炎、肾炎 肺炎等，炎症细胞、炎症因子侵润,尿是肾脏病的一面镜子， 血沉是风湿病的一面镜子,2018/11/16,26,血管炎,大血管: 充血 淤血 缺血性改变 间歇性跛行,不对称血压,无脉,杂音 中等血管:皮肤丘疹,溃疡,网状青班,指端坏疽,神经炎,动脉瘤 小血管:红斑,风团,紫癜,水泡, 牙龈出血,肉芽肿,甲下出血,眼炎肾炎等脏器损害 小静脉:可触及的紫癜,荨麻疹, 毛细血管:淤点,淤斑,充血,2018/11/16,27,动脉炎,血 管 病 变,风湿病和免疫,风湿科 免疫科 风湿免疫
9、科 临床免疫科 临床免疫风湿科,2018/11/16,29,Pathogenesis,Used with permission from Breedveld FC. J Rheumatol. 1998;25:3-7.,Antigen,典型发病过程,ACR,2018/11/16,32,自身免疫病的分类,系统性性疾病的代表 红斑狼疮,自身免疫病的原型，是一组综合征 GREAT MIMIC, 仿而不象 异质性 病谱性疾病 多脏器损害 病情多变化,分类标准,尿液分析,GLOMERULAR INJURY,TUBULO-INTERSTITIAL INJURY,NONSPEEIFIC SEDIMENT,1,
10、RED CELLS 2,RED CELL CASTS 3,PROTINURIA 4,LIPIDURIA,1,EPITHELIAL CELLS & CAST 2,PUS CAST 3,GRANULAR CASTS 4,WAXY CASTS,ARTERIOLAR INJURY,URINE,URINE,URINE,BLOOD,万花筒样改变,2018/11/16,36,自身免疫的临床线索,高球蛋白血症 球蛋白升高 免疫复合物病 循环免疫复合物 小血管炎 各种自身抗体,2018/11/16,37,自身抗体测定 -风湿病医师的法宝,提示及确立诊断 预后评估与活动性判断,2018/11/16,38,风湿免疫
11、性疾病相关自身抗体,# 抗核抗体谱 ANA -IIF 、抗dsDNA抗体、抗ENA抗体 # 抗磷脂抗体谱 抗心磷脂抗体、抗2GP1抗体 # 抗中性粒细胞胞浆抗体谱 ANCA-IIF、PR3 MPO # RA早期诊断相关抗体 RF 、 AKA、抗CCP抗体、RA33,2018/11/16,39,2018/11/16,40,2018/11/16,41,什么是风湿性疾病？,骨内科 肌肉关节疼痛和活动不便,2018/11/16,42,何时考虑病人得了风湿病,骨内科 肌肉关节疼痛 炎症性疾病 炎症反应 系统性表现 单系统疾病无法解释 自身免疫病 自身抗体产生,2018/11/16,43,狭义风湿病,就是
12、 系统性自身免疫性炎症性疾病,Hallmark- Special Target Spondyloarthritis sacroiliitis, enthesitis Rheumatoid arthritis errosive synovitis Systemic sclerosis Small vessel vasculopathy and fibrosis Sjgrens syndrome lymphocytic destruction of exocrine glands,如何区分不同风湿病,不同风湿病有其特殊的靶点,构成该风湿病的标志,区分分类标准和诊断标准,理解疾病实质,捉摸不定,无从
13、下手 胡红、脂红、洛阳红、状元红、首案红、一品朱衣、 璎珞宝珠、赵粉、露珠粉、娇容三变、酒醉杨妃,品种总数超过500种, 3类11型,2018/11/16,46,伸出手的风湿病,Hallmark- Special Target,2018/11/16,47,2018/11/16,48,2018/11/16,49,2018/11/16,50,2018/11/16,51,2018/11/16,52,滑膜炎综合征(RS3PE),2018/11/16,53,2018/11/16,54,2018/11/16,55,2018/11/16,56,2018/11/16,57,2018/11/16,58,2018
14、/11/16,59,2018/11/16,60,2018/11/16,61,2018/11/16,62,2018/11/16,63,2018/11/16,64,2018/11/16,65,2018/11/16,66,2018/11/16,67,2018/11/16,68,2018/11/16,69,2018/11/16,70,2018/11/16,71,2018/11/16,72,2018/11/16,73,2018/11/16,74,2018/11/16,75,2018/11/16,76,谁是我们的敌人和朋友,QUACK,2018/11/16,77,风湿病的治疗目的,解除原因 -平衡免疫紊乱
15、 可逆性病变(炎症) -逆转 不可逆性病变(硬化 纤维化 骨化) -维持功能 改善患者生活质量,风湿性疾病的治疗,炎症和免疫-永远不变的主题 生活的质量-治疗的最终目的,免疫抑制剂,糖皮质激素,非甾体抗炎药,延长生命,提高生活质量,非甾体抗炎药 不同的化学结构相同的作用,解热 止痛 抗炎 非糖皮质激素,非甾体抗炎药 应用最广得止痛剂,阿片类,对乙酰氨基酚,非甾体抗炎药,止 痛,止痛抗炎,止 痛,美国2002年数据显示,在52-77岁的女性中,有10.8%的人每周6-7天接受 NSAID的治疗,26.7%的人每周至少一天需接受NSAID的治疗,ACR2008白皮书,2018/11/16,82,常用NSAIDs-阿司匹林已无立足之地,分类,英文,每日总剂 （mg）,每次剂量 （mg）,半衰期（h）,次/d,丙酸衍生物,布洛芬 ibuprofen 2 1200-3200 400-600 3-4 萘普生 naproxen 14 500-1000 250-500 2 洛索洛芬 loxoprofen 1.2 180 60 3 苯酰酸衍生物 双氯芬酸 diclofenac 2 75-150 25-50 3-4 吲哚酰酸类 吲哚美辛 indometacin 3-11 75 25 3 舒林酸 sulindac 18 400 200 2 阿西美辛 acemetacin
